【摘要】 目的 评价动态血糖监测系统(CGMS)对糖尿病患者胰岛素治疗过程中低血糖事件的重要意义。方法 应用CGMS对51例糖尿病患者进行72h血糖监测，同时使用指尖血糖监测仪每天至少监测8次血糖，观察比较低血糖发生的情况。结果 指尖血糖监测仅发现10例12次低血糖，而CGMS发现23例出现98次低血糖，其中21例出现无症状性低血糖(HUN)，以夜间多见，且不同类型的糖尿病患者HUN时间段有所差异。结论 CGMS在糖尿病患者中可作为监测低血糖尤其是HUN的有利方法。
【关键词】 糖尿病；动态血糖监测系统；低血糖
糖尿病良好的代谢控制能降低慢性并发症的危险[1]。尽管使用胰岛素强化治疗及多次指尖血糖的监测，但由于指尖血糖监测的局限性，代谢控制往往难以达到满意的效果，同时随着强化治疗的广泛应用，低血糖的发生率逐年递增。动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system， CGMS)是一种新的血糖监测方法，它可持续监测受试者的血糖波动情况。本研究通过对51例糖尿病患者进行分析，探讨CGMS对胰岛素治疗的糖尿病患者的低血糖事件的重要意义。
1 对象与方法
1.1 临床资料 选择2006年7月至2007年7月本院内分泌科门诊及住院部的胰岛素强化治疗的糖尿病患者51例，男28例，女23例；1型糖尿病患者(type 1 diabetes mellitus， T1DM)21例，2型糖尿病患者(type 2 diabetes mellitus， T2DM)30例。排除急性并发症患者。
1.2 方法 采用美国MiniMed动态血糖监测系统(CGMS)进行连续72h动态血糖监测，指导患者在动态血糖监测过程中每天至少监测8次指尖血糖(指尖血糖仪：德国罗氏血糖仪)：三餐前、三餐后2h、睡前、凌晨3：00。在记录本上记录血糖值、进食情况、运动强度及时间和低血糖发生情况，并把这些信息输入CGMS。动态血糖监测完成后，随时下载数据并进行分析。
1.3 判断 CGMS或血糖仪测得血糖≤2.8mmol/L(50mg/dl)为低血糖。把全天分为5个时间段：8：00～12：00、12：00～18：00、18：00～22：00、22：00～3：00、3：00～8：00。
2 结 果
51例糖尿病患者中使用CGMS发现23例出现98次低血糖事件，其中21例出现无症状性低血糖(unrecognized hypoglycemias， HUN)(41.2%)，以3：00～8：00为最多见，占总低血糖时间的37.5%，持续时间从5～300min，即存在个体差异。本研究发现不同类型的糖尿病患者HUN时间段分布(即白天与夜间)也有所差异：T1DM患者中67.5%发生了HUN，其中21%发生于白天，42.5%发生于夜间，其余患者(36.5%)白天与夜间发生率相等；T2DM患者51.5%发生了HUN，且白天与夜间发生的几率相等(41.6)%，其余患者(16.8%)白天与夜间HUN发生率相等；而指尖血糖监测仅发现10例12次低血糖，为CGMS的1/8，说明即使频繁指尖血糖监测还是有绝大多数的低血糖未被发现，尤其是HUN。
3 讨 论
自我血糖监测是糖尿病患者优化管理的基础。目前指尖血糖监测是了解血糖水平的最主要途径，但它不稳定，随机性大，且由于疼痛及不便等原因，监测次数极为有限。正如本研究显示，指尖血糖监测仅发现12次低血糖事件，而CGMS发现了98次低血糖事件，后者为前者的8倍，说明即使频繁的指尖血糖监测还是有绝大多数低血糖未被发现，尤其是HUN，特别是在夜间，不能全面反映全天血糖曲线。而CGMS通过检测皮下组织间液反映血糖水平，可持续监测血糖变化，获取每日血糖波动的曲线图[2]，了解糖尿病患者全面的血糖信息。另外，通过比较发现糖尿病患者HUN持续时间变异很大，从数分钟到数小时不等，提示CGMS可揭示许多未曾发现的低血糖，可作为监测HUN的有利方法。
低血糖最主要的危害是中枢系统的损害及心血管事件，如心绞痛、心肌梗死、脑梗死。如果由于低血糖导致心脑血管事件发生明显增加，那么对控制血糖的努力就是严重的打击，因为一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处[3]，并对患者的社会生活造成严重影响。许多大规模的流行病学调查研究证实，糖尿病视网膜病变在T1DM患者中发生率非常高，与频繁发生低血糖事件有关[4]。另外，T1DM患者由于本身胰岛素绝对不足，对胰岛素敏感，血糖波动大，低血糖发生率高。
HUN通常见于病程较长、胰岛素缺乏的糖尿病患者，由于代谢紊乱造成神经纤维内山梨醇、果糖以及其他代谢物质堆积、渗出，以致神经纤维水肿或肿胀，神经传导功能发生障碍[56]，主要累及周围神经系统，此时因为交感神经病变，导致儿茶酚胺分泌减少，使机体对胰岛素引起的低血糖反应降低，以及胰高血糖素对低血糖的反应缺陷[7]，从而不产生典型的低血糖表现。另外，部分慢性低血糖患者因为血脑屏障葡萄糖转运系统上调，适应了反复发作的低血糖，即对低血糖有较大的耐受性，也会发生HUN[8]。此外，部分患者发生HUN还与睡眠时的低血糖性自主神经障碍以及大量运动有密切关系[9]。由于HUN较有症状的低血糖反应的潜在危害性更大，因此如何及时发现HUN，从而有效的预防、避免低血糖，尤其是HUN的发生，在糖尿病的整个治疗过程中是个重要环节。
有研究发现应激造成血糖迅速变化，组织间液中葡萄糖浓度比血液中葡萄糖浓度变化延迟，二者相关性差[10]。而本研究显示CGMS与指尖血糖仪的瞬间检测值相比，可提供同样准确的血糖波动变化的趋势图，可能与实验对象均已排除急性并发症有关。
综上所述，随着CGMS技术的不断发展，CGMS以其操作简易、安全、结果准确等优点而广泛应用，有利于医患对病情更全面的了解，增加患者配合治疗的针对性和动力，使代谢控制目标更加个体化、科学化、合理化，但在使用CGMS时需考虑到它的局限性。根据临床经验、患者症状、体征及其他辅助检查，即利用各监测手段的优势，进行有机结合，扬长避短，正确判断低血糖，特别是HUN的发生情况，从而及时调整治疗方案。
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