作者：王大广 所剑 刘承 奎何平 刘洪义 何亮
【关键词】 缺血性结肠炎;肠梗阻
缺血性结肠炎可发生于各年龄段，其中90%以上发生于老年人〔1〕，但其确切发病率和患病率并不清楚。缺血性肠炎的主要表现是便血。以肠梗阻为首发症状的缺血性肠炎临床上较少见，且易造成误诊、误治。本文回顾性分析本院胃肠外科收治的以肠梗阻为首发症状的老年缺血性结肠炎9例患者的临床资料，以探讨该病合理的诊断和治疗方法。
1临床资料
1.1对象收集我院胃肠外科2005年1月至2008年12月间收治的以肠梗阻为首发症状的缺血性结肠炎患者共9例。其中男3例，女6例;年龄59～78岁，平均(67.01±16.54)岁。全部患者为急性起病，均有腹胀，并伴有排气排便停止;合并腹痛8例，其中突发左下腹绞痛2例、下腹绞痛1例、脐周绞痛及胀痛4 例，左上腹胀痛1例;左下腹局部腹膜炎5例，全腹 腹膜炎4例;合并发热7例，合并休克等感染中毒症状2例。经通便灌肠治疗，出现血便者6例(均为鲜红色血便)。本组患者均有不同程度的基础疾病，高血压史3例，冠心病史4例，糖尿病史7例，高脂血症史5例，直肠癌术后病史1例，无明确心脑血管病史但心电图有ST段显著改变2例。
1.2CT及X线表现本组患者腹平片检查均可见多个液气平面，宽度约2.3~10.0 cm不等，其中1例患者腹平片液气平面超过10 cm;腹平片均未见到典型的膈下游离气体。所有患者均行急诊腹部16排螺旋CT平扫，均有结肠肠壁弥漫性增厚、肠壁密度减低、肠腔变窄、梗阻近端肠管扩张、肠周可见广泛渗出的表现。病变累及全结肠1例，累及横结肠、降结肠及乙状结肠3例，累及降结肠及乙状结肠2例，病变仅累及部分降结肠3例。腹腔有游离气体不除外结肠穿孔2例。有3例患者于入院第2天行全腹三期增强CT检查并行动脉静脉三维重建，均未见明确血栓形成。1例患者行肠系膜血管超声检查，亦未见血栓形成。
1.3 肠镜及病理本组有7例患者行结肠镜检查，2例患者因不除外结肠穿孔行手术治疗。肠镜下表现为黏膜明显充血、水肿，散在大片状溃疡及糜烂，呈阶段性分布，有4例因肠腔狭窄至降结肠处无法进镜。镜下取病理：均可见黏膜或黏膜下水肿、炎性细胞浸润，间质纤维增生4例，小血管内纤维素血栓形成3例，见嗜含铁血黄素的吞噬细胞2例。
1.4治疗结果2例患者因就诊时即有休克表现及全身感染中毒症状，高度腹胀，全腹腹膜炎，急诊行CT检查不能除外结肠穿孔，遂急诊行剖腹探查术。术中见患者均为乙状结肠及部分降结肠坏疽，肠管颜色发黑，部分肠壁菲薄，肠管穿孔，肠管内容物污染腹腔，系膜及腹膜充血、水肿。手术行病损肠管切除，远端闭合，近端肠管造瘘，腹腔冲洗引流术。术后1 例患者休克得到纠正，3 w后病情治愈出院;另1例因合并严重心肺疾病，于术后第2天死于呼吸功能衰竭。其余7例患者均给予禁食水、补液、抗炎、抑酸，加用生长抑素，并应用疏血通等抗凝药物，症状于2 w内均有好转，梗阻症状缓解，病人可排气排便，且排黄色稀便，便血症状消失;2 w后复查肠镜，糜烂溃疡均消失，部分患者仅有充血、水肿改变。
2讨论
缺血性结肠炎的主要病因是结肠的某一段供血不足，大部分病变为可逆性改变，经非手术治疗可治愈。临床上以肠梗阻为首发症状的患者不多见，由于存在梗阻，且多数有腹膜炎的体征，容易盲目剖腹探查。术中往往发现结肠广泛病变无法手术，或行结肠部分切除，近端肠管腹壁造瘘，这都给患者造成不必要的损伤。那么对于临床表现不典型的缺血性肠炎，如何准确认识该病，术前给予明确的诊断，恰当掌握手术适应证，仍是胃肠外科医生需要考虑的重要问题。
2.1分型缺血性结肠炎按缺血程度分为3型。(1)一过型：缺血程度轻、时间短暂，病变可逆，能完全恢复正常。(2)狭窄型：缺血程度较重或短暂反复发作，肠壁多次破坏、修复，纤维组织增生，引起肠管狭窄。(3)坏死型：缺血程度重、完全，发生速度快，造成肠壁扩张，全层坏死、穿孔。本组病例均为第2型和第3型病例。第3型病程进展快，常合并结肠穿孔，全身感染中毒症状重，需急诊手术。本组2例手术病例即属于这种情况。对于第2种类型，往往经过抗炎、对症及全身支持治疗均能使症状缓解，且症状缓解后复查纤维结肠镜，结肠病变可完全消失，对此类患者进行手术治疗是没有必要的。
2.2本病特点(1)均为老年患者，都有不同程度的高血压、冠心病、糖尿病等缺血性结肠炎常伴有的基础疾病〔2，3〕。Higgins等〔4〕报告缺血性结肠炎总的发病率在(415～4 410) /10万，但女性和 65岁以上老人发病率明显上升。所以临床上到老年患者，合并上述基础疾病，同时以腹痛、便血、肠梗阻为症状就诊时应该考虑到本病的可能。(2)本组病例病变绝大部分累及左半结肠，有报道本病可发生在结肠的任何肠段，但多见于左半结肠，尤其以脾曲、降结肠、乙状结肠为主，约占80%。杨雪松等〔5〕报道脾曲、降结肠为最好发。这可能是因左半结肠由肠系膜下动脉供血，它与腹主动脉呈锐角，影响血液灌注，故大部分病例发生于左半结肠。(3)本组病例均以肠梗阻为首发症状，均为低位梗阻，患者以腹胀为重，且同时合并有不同程度的腹膜炎体征。本组病例中除1例既往曾行直肠癌根治术，其余均无腹部手术史，初次接诊本组病例，往往首先考虑结直肠癌肿的可能，这也是本组病例鉴别的关键点。除结直肠癌肿之外，以肠梗阻为首要表现者尚需与腹内疝以及是否存在绞窄性肠梗阻相鉴别。若为上述疾病，同时患者有腹膜炎，往往需考虑手术治疗的问题;而若为非坏死型缺血性结肠炎，则外科手术是没有必要的。
2.3CT征象特点(1)受累肠管肠壁增厚，且肠壁密度减低，这是肠壁充血、水肿、部分黏膜坏死造成的。(2)肠腔狭窄，病变肠管近端以上肠管扩张，并有积气、积液，这是狭窄型病变造成管腔梗阻所致。(3)肠周系膜、脂肪间隙有渗出，这是局部炎症反应所致。(4)病变累积肠管多为结肠脾曲、降结肠、乙状结肠。(5)若发生结肠穿孔，可见病变肠管周围有腹腔游离气体。另外多排CT有助于对结肠占位、腹内疝及绞窄性肠梗阻的鉴别诊断。若CT检查发现上述改变，结合症状及合并的基础疾病，应高度怀疑缺血性结肠炎的可能性，除非有发生肠穿孔的直接证据，否则即使有腹膜炎也不宜盲目手术探查，可在给予支持治疗的同时进一步行纤维结肠镜检查以明确诊断。
2.4结肠镜检查是诊断该病的主要手段缺血性结肠炎的肠镜特点为：(1)病变主要累及左半结肠，直肠很少受累。(2)病变黏膜与正常黏膜界限清楚，常常呈阶段性分布，本组7例患者行结肠镜检查病变均呈阶段性分布。(3)病情变化较快。在发病的不同时间检查，肠镜表现有所不同，根据典型的肠镜表现通常可明确诊断。黏膜活检有助于同其他疾病相鉴别，活检标本应注意寻找肠黏膜尤其是黏膜下层的血管病变。如能找到血管炎、 血栓形成或含铁血黄素细胞，可进一步诊断。其病理改变特点为黏膜或黏膜下水肿、 炎性细胞浸润、 小血管内纤维素血栓形成、 含铁血黄素沉积等，其中纤维素血栓形成及含铁血黄素沉着较有特征性。本组小血管内纤维素血栓形成3例，见嗜含铁血黄素的吞噬细胞2例。其中2例患者为两种病变同时兼有。缺血性结肠炎血管病变仅累积终末小血管，故血管超声、增强CT等检查很难发现有血管内血栓的征象。缺血性结肠炎病人行非手术治疗时大约2%的病人病情会进一步发展。如果出现腹部疼痛进行性加重，全身情况恶化，伴有白细胞计数升高、酸中毒等，提示有肠坏死的可能，应当及时复查腹部CT最好是增强CT确定肠坏死的范围和程度，然后进行剖腹探查。提高本病诊断率的关键在于加强对本病的认识，对伴有高血压、冠心病、高脂血症等基础疾病的高龄人群，如果出现不明原因的腹痛、腹泻时须考虑本病。对于以肠梗阻为首发症状者更应警惕此病的可能性。
参考文献
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4Higgins PD，Davis KJ，Laine L.Systematic review：the epidemiology of ischaemic colitis〔J〕.Aliment Pharmacol Ther，2004;19(7):729-38.
5杨雪松，吕愈敏，于长福，等.缺血性结肠炎的临床及内镜特点和转归〔J〕.中华消化杂志，2002;22(5):282-4.