作者：冯彩霞 王增帅 杨利清
【摘要】 目的：探讨高血压脑出血继续出血的临床、CT特点及相关因素。方法：对43例高血压脑出血继续出血患者的临床及CT资料进行回顾性分析。结果:继续出血组的临床症状较前加重，中青年、收缩压≥180 mmHg、基底节区出血、首次出血血肿不规则、首次出血量10～30 mL者易发生继续出血。结论：高血压脑出血继续出血主要与年龄、血压水平、血肿形态、出血部位、首次出血量等有关。
【关键词】 高血压脑出血;继续出血
脑出血继续出血，主要指脑内出血早期血液成分从血管破裂处不断渗漏到停止的过程。脑出血继续出血是否存在是以脑CT上血肿扩大来判断的，采用多田氏公式计算血肿体积，多数学者采用Brott等[1]提出的标准即第二次CT的血肿体积较第一次CT比较，血肿体积扩大超过33 %判断为继续出血。为了观察高血压脑出血继续出血的现象，对我科2004年1月至2008年6月住院的43例高血压脑出血继续出血患者进行临床资料回顾，现报告如下。
1 对象与方法
2004年1月至2008年6月共收住高血压脑出血患者322例，诊断均符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准。所有患者于病后0.5 ～24 h内行第一次头颅CT扫描明确诊断，如出现意识障碍加重或肢体无力、言语不清加重者立即行第二次行头颅CT，病情基本平稳者于病后3 ～21 d行第二次行头颅CT。332例病例中，3例住院后病情迅速恶化死亡，14例未复查头颅CT出院，305例行两次头颅CT。将第二次头颅CT的血肿体积较第一次净增33 %以上定为继续出血组，共43例，其中男26例，女17例，年龄32～74岁。另262例无继续出血者作为对照组，男157例，女105例，年龄36～85岁。对每一入组患者的以下临床资料进行回顾：(1)年龄。(2)性别。(3)两次头颅CT血肿量。血肿量计算采用多田氏公式:血肿量=0.5×L×S×层面，≤10 mL为小量脑出血;10～30 mL为中量脑出血;≥40 mL为大量脑出血。(4)两次头颅CT距发病的时间。(5)出血部位：基底节区及其他，其他包括脑叶、小脑、脑干。(6)第一次头颅CT血肿形态：规则包括肾形、圆形、椭圆形。(7)发病时及血肿扩大后血压。(8)临床症状是否加重。(9)转归：稳定、恶化、死亡。
2 结果
305例脑出血患者继续出血43例，发生率14.1 %。&< 6 h 18例(41.9%)，6～24 h 9例(20.9%)，24～48 h 5例(11.6%)，48～72 h 6例(14.0%)，72 h～7 d 3例(7.0%)，7～21 d 2例(4.7%)。根据以上数据得出继续出血多发生于起病24 h之内。
继续出血与出血部位、血肿形态、血肿量的关系见表1，出血部位、血肿形态、血肿量均根据第一次头颅CT数据所得。根据表1得出基底节区脑出血易发生继续出血，血肿形态不规则、10～30 mL脑出血易发生继续出血。表1 继续出血与出血部位、血肿形态、血肿量的关系继续出血与年龄、性别、血压、转归的关系见表2。根据表2得出中青年较老年人易发生继续出血。患者收缩压≥180 mmHg者易发生继续出血。表2 继续出血与年龄、性别、血压的关系表3。继续出血组的恶化率与死亡率均较对照组高。表3 继续出血与病人转归的关系
3 讨论
3.1 高血压脑出血继续出血的发生率及发生时间 高血压脑出血继续出血是指高血压脑出血患者的脑内血肿在病程早期由于持续出血不断扩大的现象与过程。国内外文献报道的发生率为9.0 %～38 %[1]。本组资料发生率为14.1 %，说明高血压脑出血继续出血有较高的发生率。高血压脑出血继续出血多发生于发病24 h之内。
3.2 继续出血的临床表现 高血压脑出血继续出血的临床表现主要是意识障碍加重、肌力进行性下降，即临床症状的恶化，也有少部分继续出血患者病情稳定。脑出血后脑水肿也可引起临床症状恶化，但多见于脑出血2～3 d以后且一般较缓慢。继续出血组临床症状恶化者明显多于对照组。所以我们认为继续出血的临床过程不完全相同，但继续出血组易出现临床症状的恶化。Davis等[2]研究认为脑出血后继续出血是影响脑出血患者死亡率的独立决定因素，本研究继续出血组的死亡率高达55.8 %，与文献相符。
3.3 继续出血的相关因素 通过继续出血组与未发生继续出血组比较发现以下因素可能与继续出血有关：(1)收缩压持续增高促进继续出血，收缩压≥180 mmHg继续出血组为69.8 %而对照组为36.7 %，考虑为血压持续增高影响局部止血及引起远端血管痉挛，导致血肿的继续扩大。(2)基底节区出血有较高的继续出血发生率，原因为该部位的血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性，相对增加了局部压力梯度而更难于止血有关。(3)血肿形态不规则易继续出血，我们认为类圆形血肿的形成为出血停止后血液凝固所致，而不规则型血肿提示血液尚未发生凝固，故易再出血。(4)10～30 mL的血肿易继续出血，因为大血肿自身起到了压迫止血的作用。任琳等[3]研究首次出血21～30 mL的血肿继续出血的发生率高达52.9 %，本研究与文献相符。综上所述，我们应对高血压脑出血继续出血引起足够的重视，作到早发现，早复查头颅CT。
参考文献
[1] Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J]. Stroke， 1997， 28(1):125.
[2] Davis SM，Broderick J，Hennerici M，et al.Hematoma growth is a determinant of moeta-lity and poor outcome after intracerebral hemorrhage[J] .Neurology，2006， 66(8):1175-1181.
[3] 任琳，李保国，朱晓临.高血压性脑出血继续出血的临床分析[J].临床荟萃，2007，22(3):177.