作者：张辉 袁牡丹 李珠明 刘和平
【摘要】 目的:评价螺旋CT增强定位扫描在盆腔髂血管区转移性淋巴结三维适形放疗靶区勾画中的应用。方法: 螺旋CT增强定位扫描结合Xio-Release 4.2.0三维计划系统，对30例盆腔髂血管区转移性淋巴结患者进行模拟定位。结果:通过螺旋CT增强定位扫描，可以获得更丰富和准确的信息，所确定的放疗靶区比CT平扫确定的靶区精确度更高。结论:螺旋CT增强定位扫描在放疗靶区勾画中的应用，使得放疗靶区勾画差异问题得到较好的解决，明显提高放疗的定位精度。
【关键词】 螺旋CT；定位；转移性淋巴结；三维适形放疗；靶区设定
三维适形放疗最基本的要求是精确勾画大体肿瘤体积，然而在平扫CT上很难将病灶与髂血管区血管及盆腔肠管完全分开，盆腔螺旋CT增强扫描后，根据髂血管、肿大淋巴结、盆腔肠管不同的增强表现，清晰显示病灶的位置与大小，可以提高在髂血管区转移性淋巴结的靶区勾画上的准确性，该方法准确且花费低，简单易行。我院自2004年8月至2006年12月已对30例盆腔髂血管区转移性淋巴结患者行螺旋CT增强定位扫描并设野放疗，现将其技术特点和在放疗中的作用报告如下。
1材料与方法
1.1CT机采用以色列Select-SP型螺旋CT，机架孔径485mm，扫描床为平面型，扫描层厚、层距均为0.5cm。
1.2激光定位系统由三维定位激光灯和驱动软件构成，所用激光定位系统(Gammex A-3000)的特点是两侧墙的激光灯可行70cm的垂直升降移动，顶蓬激光灯可行70cm范围的水平移动。激光驱动软件为CT Sim5.2(Gammex，Inc;USA)，可控制三条激光线在三维坐标系上作较大范围的移动，并将治疗等中心点或重要器官参考点的三维坐标在体表的对应关系自动而精确地投射到皮肤表面和体模，以便于体表标记和等中心多野照射的执行。
1.3三维治疗计划我院使用的模拟定位和三维治疗计划系统是Xio-Release 4.2.0(CMS Inc，USA)。采用这套系统，螺旋CT增强定位扫描图像传送到计划工作站后，通过软件可直观地重建体表轮廓，精确地勾画各器官和治疗靶区的轮廓，准确快速地确定治疗等中心或参考点位置，设计各种照射野，包括复杂多野和立体三维非共面旋转照射野，进行剂量修正和剂量计算，螺旋CT增强定位扫描图像相比平扫图像具有明显的优势。
1.4操作顺序和步骤
1.4.1固定体位画标记线体位固定后，进行盆部网模制作，然后通过两侧墙的激光十字线和顶墙的激光十字线在体模上标记三条体位标记线。
1.4.2CT扫描定位患者接受两次扫描，第一次平扫，第二次增强扫描，增强扫描时静脉注射造影剂欧乃派克100mL，注射速度1.5mL/s，CT扫描层数45～60层，注入造影剂40s后开始扫描，扫描结束后将获得图像通过网络传送到Xio-Release 4.2.0计划工作站。
1.4.3勾画靶区轮廓临床医生在获得同一体位螺旋CT增强定位扫描图像和CT平扫图像的基础上，对肿瘤靶区的平扫图像与增强图像进行对比，利用所有CT层面自动勾画体表轮廓，然后逐层勾画靶区周围重要器官的轮廓和靶区轮廓。
1.4.4三维适形计划的制定和实施三维适形计划的制定和实施与常规三维适形计划相同。
1.4.5螺旋CT定位病例我院从2004年8月至2006年12月，对30例患者采用了螺旋CT增强定位扫描和三维计划。其中直肠癌14例，宫颈癌12例，卵巢癌4例。
2结果
对30例盆腔髂血管区转移性淋巴结进行了三维适形放疗靶区勾画，30例分别行平扫和增强扫描检查，2名放疗临床医师分别勾画病灶，各位医师勾画病灶的大小有很大不同，用平扫图像来勾画病灶者最大与最小的体积比为2.5∶1，用增强扫描检查图像勾画者为1.5∶1。医师为每个病例分别勾画2个靶区三维图像，结果显示60%的病例因为避开了平扫图像上认为是转移性淋巴结的肠管和髂血管，而有31%的平扫未发现的转移淋巴结，增强扫描检查明确显示。以其中一位医师平扫与增强扫描定位的射线束观（BEV）方向肿瘤最大径对比，两者有统计学差异，见表1。
表1平扫与增强定位的BEV方向肿瘤最大径对比（略）
3讨论
随着放射治疗技术的发展和计算机技术的广泛应用，涌现出了三维适形放射治疗和调强放射治疗等新技术，三维适形放疗具有高度准确性和可重复性，将射线精确聚焦于病灶区，周围正常组织仅受到可以耐受的剂量照射，而病灶区可得到根治剂量的照射，提高了局部控制率，减少了正常组织并发症[1]。这些技术的实施对肿瘤的定位精度提出了更高的要求。CT定位扫描检查是目前肿瘤放疗定位的主要方法，平扫CT图像在靶区的确定上仍有许多不确定因素。有文献报道，在采用平扫CT进行靶区勾画时，不同的放疗科或临床医师之间往往发生较大的差异[2]。肿瘤患者就诊时常常已到中晚期，对病区的勾画应该适当的扩大，但实践上随意性较大，与接诊医生临床经验及技术水平关系密切[3]。从我们的临床实践来看，通过螺旋CT增强定位扫描在盆腔髂血管区转移性淋巴结三维适形放疗靶区勾画中的应用，使得的勾画差异问题得到较好的解决，避免了临床医师的主观判断，为目前三维适形放疗定位应用的理想工具。此外，螺旋CT增强扫描还能对放疗中及治疗后效果进行评价，为下一步治疗方案的选择提供科学依据。
参考文献
[1]徐刚，吴福勇，陈庆，等.三维适形放疗直肠癌42例疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2003，12（4）：170-171.
[2]Balogh JB，Caldwell CB，Ung YC，et al.Interobserver variation in contouring gross tumor volume in carcinoma of the lung associated with pneumonitis and atelectasis:the impact of 18FDG-hybrid pet fusion[J].Int J Radiat Oncol Phys，2000，48(5):128-129.
[3]傅志超，程惠华，原锦，等.PET/CT模拟定位系统在放射治疗中的应用[J].临床肿瘤学杂志，2006，11（2）：122.