【摘要】 对7例寰枢椎难治性脱位患儿均采用经寰枢椎椎弓根钉内固定手术治疗，在围手术期间，通过加强术前护理、完善术前准备以及周密的术后护理和康复指导，使7例患儿获得较满意的疗效，从而巩固了手术治疗效果。
【关键词】 儿童;寰枢椎难治性脱位;围手术期护理
寰枢椎脱位是一种较常见的上颈段损伤，占颈椎创伤的7%。由于儿童骨骼发育尚未成熟，寰枢椎关节囊及韧带较松弛，容易在外力作用下移位，或因病理因素导致自发性脱位。过去的治疗以保守治疗为主，对经保守治疗失败的难治性脱位患儿，则需行手术治疗。自2004年6月-2008年1月，笔者对7例寰枢椎脱位的患儿采用经寰枢椎椎弓根钉内固定植骨融合术，通过围手术期的精心护理，患者功能恢复满意，现将围手术期护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男5例，女2例;年龄6～8岁，平均7岁;病程3～9个月，平均6个月。所有患儿存在不同程度的四肢麻木和运动障碍。
1.2 手术方法 术前张口位颈椎正、侧位X线片，寰枢椎段薄层CT扫描，并三维重建和测量寰枢椎各项指标来估测椎弓根螺钉固定的可行性和合适长度，常规行颈椎吊带牵引或颅骨牵引，并定期拍摄床边X线复查牵引后的复位情况，术前认真阅片，初步确定手术方案，手术前一天和术中应用抗生素。患儿俯卧位，气管插管全身麻醉，胸部稍垫高，头部置于头架上，中立位，勿偏向一侧，颈椎适度前屈，眼贴保护双眼，维持颅骨牵引。
1.3 结果 7例患儿共置入寰枢椎椎弓根螺钉28枚。平均手术时间158min，出血量200ml，未输血，未发生椎动脉、脊髓损伤、伤口感染、断钉等并发症。术后复查X线、CT示螺钉位置和复位情况令人满意，无神经症状加重。所有患儿随访8～12个月，术后3～6个月后X线复查达骨性融合。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患儿对康复的渴望，迫切要求早日手术消除痛苦，但手术部位特殊，术后并发症严重，使患儿产生矛盾心理，护士需耐心倾听并认同其想法，详细讲解手术过程及术后并发症的预防方法，手术方式的先进性，介绍成功病例，以消除恐惧心理，调动患者主观能动性，使患儿减轻思想负担，树立信心，接受手术，减少术后并发症的发生。
2.1.2 口腔护理 口咽部结构复杂，易藏污垢，对术野净化不利，常规请五官科医生会诊，排除口腔、鼻咽部、喉疾病并洁牙1次，术前1周于餐后及睡前以朵贝氏液漱口，100ml/次，指导病人卧位咳嗽，做深呼吸的方法，病人平卧，头偏向一侧，训练病人卧床吞咽水、食物。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 术后遵医嘱给予密切观察生命体征，心电监护监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，持续低流量吸氧，手术的牵拉刺激，使脊髓产生水肿，且术后4～5天是水肿高峰期[1]。必要时吸出呼吸道分泌物，痰液粘稠，喉头水肿给予雾化吸入，若发现患者出现乏力、嗜睡、恶心等症状时，要警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生，发现异常及时报告医生，配合抢救，雾化吸入2h 1次。
2.2.2 并发症的观察与护理 (1)呼吸困难：呼吸道梗阻是患儿早期死亡的主要原因，术后早期呼吸困难是因为颈深部血肿压迫[2，3]喉头水肿、痉挛和痰液阻塞引起。严重者可窒息死亡。手术操作及切口疼痛易致喉头水肿，痰液堆积。患儿常因疼痛不敢吞咽，使口腔内分泌物、切口渗血留在口腔内，使细菌滋生，形成咽后壁脓肿。气管切开保持气管通畅，及时清除分泌物，保持呼吸道通畅。痰液粘稠者给予雾化吸入2次/d，减轻咽部炎症和水肿，稀释痰液，利于分泌物排出，有痰不能咳出时给予吸痰，持续吸氧，翻身拍背，翻身配合用空心手掌由上而下，由外向内，叩拍脊柱两侧上背部，100次/min左右。鼓励咳嗽、咳痰，协助患者进行深呼吸，解除气管阻塞。最容易的方法用双手按住患者季肋部，限制腹部(或胸部)活动幅度，让患者呼吸一口气，再用力咳嗽、吸痰，反复进行，1天数次。(2)脑脊液漏：脑脊液漏引起的原因是术中损伤脑脊膜所致。注意观察口腔内分泌物性质，如患者咳痰样动作频繁，口腔内水样液体流出较多，考虑有脑脊液漏。可采取半坐位，尽可能不讲话，不咳嗽，一般1周后可愈合。腰穿置管引流，降低颅内压。增加营养补充，防治电解质紊乱，加大抗生素用量，预防蛛网膜下腔感染。
2.2.3 保持颈部正确位置 患者术毕返回病房时，用颈托固定搬运到床上，并用沙袋和软枕固定其颈部，限制活动，保持颈部中立位，避免过度屈伸，成轴翻身每2h 1次：翻身时保持头、颈、肩、躯干成为一条直线，至少2个人翻身，1人扶头肩，另1人扶躯干、四肢，翻身同步进行，翻身后给予手垫枕垫于肩、背、臂、双下肢使患者舒适，按摩受压部位防止褥疮发生。
2.2.4 疼痛的护理 主动邀请患儿家长参与疼痛护理，采用非药物方法减轻疼痛，可采用音乐疗法。采用柔和旋律的轻音乐，也可根据患者的不同需求爱好及时调整，护士可指导患者在柔和的音乐中采取深呼吸，肌肉放松等方法，以转移其注意力从而减轻术后疼痛的程度;同时可读他喜欢的书籍，和他聊天使其分散注意力，以减轻疼痛。
2.3 出院指导 术后用颈围护理颈3个月，防止颈部过度活动，日常工作、生活中保持正确姿势，站或坐位时躯干部及头颈部保持正直，双手交握置于额前(或枕后)，颈部向前(或后)与之对抗低头(或仰头)用力(但不引起动作)[4]，每次保持10s，间隔5s，每组10～20次，练习2～4组，1次/d。
4 小结
儿童寰枢椎难治性脱位是一种严重的创伤疾病，患者随时可出现生命危险。只有制定详尽的治疗方案，实施最佳手术方法，配合良好的围手术期护理措施，才能保证手术的成功，挽救患者的生命，最大限度地促进机体功能的恢复。
参考文献
1 陈琳，张先文，廖彬，等.经口腔行寰枢椎复位手术患者的围手术期护理.护理学杂志，2005，20(5)：42.
2 徐欢红.后路手术治疗齿状突骨折术后并发症的护理干预.中国骨伤，2005，18(11):701.
3 陈尔东，李开南，汪学军，等.APOFLX在上颈椎骨折脱位的治疗体会.四川医学，2003，24(1):17.
4 郭根平，汪丰天，王珏，等.综合疗法治疗肩手综合征.中国康复，2005，20(2)：30-31.