【摘要】 膝关节骨性关节炎指由多种因素引起膝关节软骨纤维化、皲裂等一系列病理变化而导致的关节疾病。病因尚不明确，目前其治疗多以延缓病程发展、缓解患者临床症状为目的。治疗手段多元化，采用中医中药、西医结合">中西医结合、手术以及综合治疗取得一定疗效。
【关键词】 膝关节;骨性关节炎;中医中药;中西医结合;综合治疗
骨性关节炎(osteoarthritis，OA)指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。多发于负重大，活动多的关节。膝关节骨性关节炎(KOA)又称退行性膝关节炎，是骨性关节炎的好发部位。其主要临床症状为膝关节疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复膝关节功能，改善生活质量。目前治疗多以药物与非药物治疗相结合，必要时手术治疗为原则。本文收集近三年来膝关节骨性关节炎的治疗报道综述如下。
1 中医治疗
1.1 中药治疗
1.1.1 中医辨证施治内服 杨炳等[1]治疗立足于补益肝肾，活血化瘀。药用：当归15g，红花6g，丹参20g，川芎10g，熟地12g，枸杞子10g，牛膝10g，桑寄生10g，山萸肉15g。日1剂，煎取200ml，分两次餐后服，连服6天，休息1天。李西海等[2]治以化痰软坚散结为主，辅以活血化瘀，补益通络。中药处方：制半夏12g，制胆南星12g，川芎9g，当归9g，巴戟天12g，杭白芍9g，苍术6g，羌活6g，独活6g，延胡索6g，黄芪6g，怀牛膝9g，水煎服，每日2次，1周为1个疗程，连续治疗2个疗程，疗程间休息2天。齐立卿等[3]治疗本病考虑筋骨并重，肝肾同治：治肾应以培元固本、生津荣骨为法;治肝应以养血柔肝为法。内服养元柔肝汤：黄芪30g，熟地20g，补骨脂、人参各15g，何首乌、当归各12g，肉苁蓉、骨碎补各10g，柴胡10g，白芍30g，石斛30g，木瓜10g，牛膝10g，甘草10g。每日1剂，加水煎至300ml，早晚分服，1个月为1个疗程。
1.1.2 中药熏洗外敷 张文信等[4]采用中药熏洗、热敷以舒筋活络，疏导腠理，温经祛寒，行气活血止痛，且使药物直达病所发挥作用。舒筋活络洗剂主要成分：川乌、草乌、桂枝、桑枝、艾叶、红花、花椒等1剂药倒入3000ml水中加热煮开后，将患膝置于药盆上方熏蒸，待药液(带药渣)冷却到40℃左右时将患部用浸泡入药液的毛巾趁热湿敷30min，2次/天，2周为1疗程。徐俊等[5]将本病按中医辨证分为三型，分别确立了寒湿痹配方(乳香、没药、川乌、独活、秦艽、威灵仙、桂枝、当归、黄芪、防风、土茯苓、食醋，每袋300g)、气血凝滞方(鸡血藤、黄芪、白芍、赤芍、当归、桂枝、苍术、红花、功劳叶、食醋，每袋240g)、痰瘀痹痛方(白芥子、胆南星、半夏、桑技、苏木、川断、丹参、地龙、青皮、当归、甘草、食醋，每袋240g)三方进行中药汽疗辨证施治。将药物放置于中药汽疗药物雾化器中，按预定操作进行，患者进入雾化舱，头部暴露于治疗舱外，关闭舱门，一般控制在39℃～42℃之间，每日1次，每次15～25min，连续治疗5次，休息2天，21天为1个疗程。
1.1.3 中药内服外洗(敷) 曹绍雄等[6]认为本病以补益肝肾为本，祛风散寒、活血止痛为标的治疗法则。内服方药组成：骨碎补15g，杜仲20g，川断20g，牛膝20g，川芎15g，赤芍15g，制马钱子3g，防风10g，细辛10g，白芥子10g，水煎服，每日1剂。外用熏洗方药组成：川芎20g，红花20g，赤芍30g，丹参30g，透骨草20g，白芷15g，制川乌15g，制草乌15g，桂枝20g，桑枝30g，加水煎煮外洗，每日熏洗2～3次。均15 天为1个疗程。
1.2 针灸及推拿手法 付勇等[7]参照无痛瘢痕灸施术方法，选择热敏化腧穴，施行单点温和灸或双点温和灸，至施术部位发泡或渗流黄水为度，1次艾灸发泡至灸疮愈合为1个疗程，连续治疗1～2个疗程。姚俊红[8]选取内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、鹤顶等穴位进行针刺及雀啄灸，每穴灸3～5 min。针灸结束后进行推拿治疗：按揉股四头肌肉及膝关节两侧，内、外侧副韧带，自上而下反复3～5遍，同时按压各穴位，每穴1min，拿髌骨1min，被动活动膝关节：分别被动屈伸、摇、拔伸膝关节3～5次。曾贵刚[9]选择膝关节周围压痛点4～8个，在无菌操作下，选用Ⅰ型4号针刀，针刀刀口线与主要韧带、肌纤维、血管神经平行，快速刺入皮肤，缓慢探索到达软组织节结处，做纵行疏通与横行剥离。当术者手下有松动感，患者出现酸胀感即可。出刀后创可贴外敷。术后采用充分屈伸膝关节及牵引手法放松膝周围软组织。每周治疗1次， 1次为1个疗程，疼痛消失则停止治疗。
2 西医治疗
2.1 西药治疗 封闭治疗。李进沛等[10]采用氢溴酸高乌甲素注射液4mg(2 ml)，局部痛点注射，每周1次，共3次。临床症状缓解效果良好。
关节腔内注射药物。许伟国等[11]注射部位常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，缓慢注入银杏叶提取液，并屈伸活动膝关节，使药物均匀地分布于关节腔内。每次2ml，每周注射1次，4次为1个疗程。
关节腔内注射药物联合口服药物。师秀琴等[12]采用玻璃酸钠注射液关节腔内注射，联合硫酸氨基葡萄糖钾胶囊口服治疗。膝关节常规消毒后，选择髌下内侧穿刺点进入关节腔，抽出关节积液后，缓慢注入2ml玻璃酸钠注射液，被动活动膝关节数次，使药液分布均匀，每周1次，同时口服硫酸氨基葡萄糖钾胶囊0.5g，每日2次。黄成建等[13]采用玻璃酸钠膝关节腔注射同时联合口服中成药仙灵骨葆胶囊口服1次3粒，每日2次，连服5周。
关节腔内灌洗。耿云光[14]在无菌操作下，1%利多卡因局麻后，采用16号穿刺针于髌骨外下缘穿刺抽出关节液，于内侧髌上囊腔行穿刺针接输液管，用0.9%氯化钠注射液2000ml冲洗关节腔，上冲下流，后注入40%臭氧20ml和庆大霉素16万U，每周1次，3次1个疗程，疗程结束2周后注入透明质酸钠2ml连续治疗3～5次。袁海鹰等[15]无菌操作下分别取髌骨外上、内下或内上、外下做进针点，1%利多卡因局部麻醉，用硬膜外穿刺针刺进关节腔，外接两个输液器，分别用于输入输出。川芎嗪注射液注入关节腔至其饱满后，轻微屈伸或揉搓患膝后放出。如此反复，直至冲洗完结，排净冲洗液后再注入川芎嗪注射液30ml。后再拔提无菌纱布敷盖，每周灌洗1次，每次1000ml，4次为1个疗程。
2.2 手术 关节镜下检查及清理术。于海洋[16]局麻下取常规髌腱内外侧入路，按顺序检查髌上囊、髌股关节、外侧沟、股外侧胫股关节间室、髁间窝、内侧股胫关节间室和外侧沟，全面了解关节内病变情况。手术内容包括修整磨损的半月板，取出游离体;磨削台阶状软骨缺损区和影响关节活动的骨性阻挡，用刨刀轻柔打磨髌股关节，软骨缺损区钻孔减压;镜下刨削部分增生肥厚的滑膜组织;大量生理盐水行关节冲洗，清除关节内致痛物质，去除剥脱分离和不稳定的软骨碎屑。
清理术联合药物注射。江少波等[17]行连续硬膜外麻醉，在关节镜下削除、磨削游离的软骨面，切除侵入软骨面的滑膜，切除妨碍关节活动的骨刺及游离体，半月板部分切除并用大量生理盐水冲洗，放出关节腔内冲洗液，缝合内外侧进镜口，经髌上囊的进水管注入吗啡2mg(含1∶20万肾上腺素盐水配成20ml)和玻璃酸钠2ml，用棉垫和弹力绷带加压包扎。术后第2天将膝关节置于被动持续运动机上做被动活动及做股四头肌等长收缩主动活动。术后第4天若关节腔积液，则行关节穿刺抽出积液，再注入玻璃酸钠2ml。此后，每周注射玻璃酸钠1次，连续共5次为1个疗程。张杰等[18]，连续硬膜外麻醉下行关节镜依次检查各组织病变情况采用相应清理术，大量庆大霉素盐水持续灌洗。术后无菌辅料覆盖刀口，弹力绷带包扎，冰块压迫止血防止肿胀。24h开始行股四头肌锻炼，1周后逐渐扶拐下地轻负重活动。术后第15天患膝无积液，无红肿发热，于伸直位髌骨外缘进针点向膝关节腔内注射5ml香丹注射液。无不良反应后，每5天香丹关节腔内注射8～10ml，共注射16针。张新明[19]治疗在局麻或腰硬联合麻醉下，根据不同类型和严重程度行对应清理术，术毕采用3000ml以上的生理盐水灌洗关节腔，缝合切口，绷带加压包扎，1周后关节内再追加注射透明质酸钠2ml，每周1次，连续4周;服用骨仙片每次4～6片，每日3次，每4周为1个疗程，效果良好。
人工全膝关节置换术。张学康等[20]对经保守治疗无效或效果不显著的严重膝关节骨性关节炎患者实施人工全膝关节置换术，临床疗效显著。
3 仪器及理疗
郭燕梅等[21]治疗本病采用上海产CDL-1型超短波电疗机，波长7.3m，频率40.68MHz，患侧膝关节上下对置，间隙2cm，用无热量或微热量，15min/次，1次/天，15次为1个疗程，间歇2周再继续治疗，连续治疗3个月。并配合运动训练，效果良好。常晓松等[22]采用6例患者进行放射治疗起效比较快。要求把股骨下端、胫骨上端、腓骨上端、髌骨包括在射野内，两侧界距两侧皮缘1～2cm。放射治疗采用医用电子直线加速器6MV-X线，SSD 80cm照射，单次剂量100cGy，隔日1次，3次/周，连续6次，总剂量DT600cGy，2～3周完成。治疗结果完全缓解率50%(3/6)，部分缓解率50%(3/6)，总有效率100%。古青[23]选用28号1.5寸毫针取犊鼻、鹤顶、阳陵泉、血海、梁丘、足三里诸穴，行提插捻转手法，得气后10min行针1次，留针30min。同时给予温热式低周波治疗，温度调节旋钮至常规量，将电极板浸湿后，两个负极板置于膝部痛点，正极板置于腰部，选取自动处方2，频率3～100Hz，输出强度为50%～80%，以患者感觉舒适为度，治疗时间为10min。
4 中西医结合及综合治疗
乔磊[24]治疗本病采用中西医结合治疗：无菌操作规范下用7号无菌针头从髌骨外侧作髌股间隙穿刺，进入关节腔内，缓慢注射1%玻璃酸钠2ml药物治疗，内服独活寄生加减，每天1剂，水煎服。并结合功能锻炼包括收缩股四头肌，持续10～20s，休息20s，每次10～20遍，每天3～5次;直腿抬高，膝关节保持伸直位抬高至约60°，保持10～20s后缓慢放下，每次3遍，每天3次，遵照循序渐进的方式，可在小腿绑一沙袋约1～3kg进行锻炼。米忠友等[25]采用小针刀松解，再行关节腔注射透明质酸钠及曲安奈德、配合功能锻炼的三联综合疗法。
高莉莉等[26]采用口服养骨汤煎剂(狗骨20g，淫阳藿、生熟地、煅龟板、煅鳖甲、杜仲、川断各15g，鹿角、三七粉、当归、白芍各10g)每日1剂，水煎分早晚2次服。另以养骨汤煎熬50min过滤，滤液加陈醋适量，再将纱布2块浸药液，外敷患处，一块接电疗机(920A-A型，Tc-QB电疗机)正极，另一块接负极，电流密度以皮肤麻木感能耐受为度。每日1次，每次30min，共12周。谭华儒等[27]采用中药内服配合神灯照射治疗：中药以补益肝肾、强壮筋骨、活血止痛立法，方用：熟地、桑寄生、骨碎补、苏木、自然铜各15g，杜仲、威灵仙、川牛膝各12g，川芎、甘草各10g，鸡血藤、白芍各30g，蜈蚣3条。随证加减，每日1剂，早晚2次温服;采用重庆产神灯治疗器，患者取仰卧位，裸露患膝，以患膝为中心照射，距离25～35cm，以患者舒适温热为宜，每日1次，每次30min。刘仍军[28]自拟经验方熏洗，药用伸筋草、红花、牛膝各30g，荆芥、防风各15g，煎煮后蒸汽熏浴至药液冷却。2次/d，10天为1个疗程，同时使用足部牵引：患者仰卧于一侧抬高15cm的床上，下肢在抬高侧患肢牵引，患者穿自制牵引鞋，在鞋底脚心处打一孔，用一尼龙绳一端固定在此处，另一端通过滑轮连上牵引物，重量2～8kg(以病人能承受为度)，病人仰卧于床上，做蹬自行车动作，30～100次/天，15天为1疗程。
5 结语
骨关节炎目前治疗多以延缓病程发展、缓解患者临床症状为目的，可以有药物、针灸、理疗、手术等多种选择。其中多发于膝关节的骨性关节炎治疗方法多元化，但更应注意个体化，结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变程度、合并疾病情况等选择合适的治疗方案。中西医结合治疗的临床效果良好，但治疗方案的确定有待于进一步标准化。
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