【摘要】 目的 探讨AO空心钉治疗中青年股骨颈骨折的疗效。方法 对35例股骨颈骨折患者采用闭合整复、经皮穿导针空心螺钉内固定，闭合复位失败的改行切开复位，关节囊切开减压，置钉固定。结果 采用Harris评分系统评估髋关节功能，优27例，良6例，差2例，优良率为94.3%。结论 AO空心钉治疗中青年股骨颈骨折是一种良好方法。
【关键词】 骨折固定术;股骨颈骨折;髋部;微创
【Abstract】 Objective To evaluate the results of cannulated screws in the treatment of femoral neck fractures.Methods 35 patients who suffered femoral neck fractures were treated with closed reduction ， fixed with three parallel cannulated screws. If the fractures can not be reduced by closed reduction ，open reduction was carried out ，the capsulas were left open ，and the fractures were fixed with cannulated screws.Results All patients were evaluated with Harris standard ， the excellent，good and poor was 27，6，2 respectively，and the excellent and good rate was 94.3%.Conclusion The cannulated screws fixation is a good method in the treatment of femoral neck fractures in the younger people.
【Key words】 fracture fixation;femoral neck fracture;hip;minimally invasive
股骨颈骨折是临床常见骨折，多发于老年人，发生于年轻人者往往需要较大暴力，年轻人股骨颈骨折后股骨头坏死几率较高。其临床治疗中存在着骨折不愈合和股骨头缺血坏死两大难题。近年来，AO空心加压螺钉治疗股骨颈骨折以其手术创伤小、股骨头血供破坏少、旋转稳定性好[1～5]等优点，被大多数医生及患者接受，在临床实践中显示出其优点。2000年1月-2009年10月，我科采用3枚7.3mm AO空心钉固定治疗股骨颈骨折35例，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月-2009年10月，我院对35例股骨颈骨折患者采用闭合整复、经皮穿导针空心螺钉内固定术治疗。其中男22例，年龄31～55岁;女13例，年龄41～58岁。所有患者均采用骨折Carden分型， Carden Ⅰ型骨折13例，CardenⅡ型骨折15例，Carden Ⅲ型骨折5例，Carden Ⅳ型骨折2例。按骨折部位分型，头下型8例，经颈型18例，基底型9例。以上病例均为新鲜骨折，伤后至手术时间6～72h。随访6～24个月。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，使患肢内旋15°。消毒铺巾后于外展外旋位牵引，再内旋患肢，患膝下方垫高15cm左右，C型臂X线机透视确认骨折复位满意。在小粗隆水平，经皮紧贴股骨颈前方皮质向股骨头方向插入Ⅰ号导针至股骨头中部，并使得Ⅰ号导针与股骨夹角在130°～140°之间。然后从大粗隆外侧最隆起处下方约4cm处，C臂X线机监视下在股骨干前后中点钻入Ⅱ号导针。在大粗隆外侧最隆起处下方1cm，偏前0.5cm处打入Ⅲ号导针。在Ⅰ号导针后方2cm左右，股骨外侧皮质后方0.5cm处打入Ⅳ号导针。后三枚导针均与Ⅰ号导针平行，且均至关节面下0.5～1cm。测深后扩孔，拧入相应长度空心钉，各螺钉交替拧紧加压，拔除导针。C型臂X线机透视确认螺钉位置满意，长度合适后缝合三个小切口。对于闭合复位失败的，改行切开复位，关节囊切开减压，置钉固定[6]。
1.3 术后处理及疗效评价 术后常规患侧肢体弹力绷带包扎，静脉使用活血药物，防止血栓形成。术后即鼓励患髋伸屈功能锻炼，1周后可以床上坐起。3个月开始扶拐部分负重，6个月后完全负重。术后每月复诊1次，拍摄骨盆正位、患髋侧位X线片了解骨折再移位、内固定松动、股骨头坏死及骨折不愈合情况。根据Harris评分[7]评估髋关节功能。获90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。
2 结果
本组35例患者全部随访，随访时间为6～24个月，平均15.6个月。35例骨折中32例患者获得愈合，愈合时间为2.5～5个月，平均4.3个月。有3例患者出现股骨头坏死，其中2例为Carden Ⅳ型骨折，1例Carden Ⅲ型骨折。全部病例在随访期内未发现有螺丝钉松动、断裂、弯曲等现象。其中，优27例，良6例，差2例，优良率为94.3%。2例差者均为GardenⅣ型骨折，既发股骨头缺血性坏死，改行全髋置换术。
3 讨论
3.1 解剖复位是关键 中青年股骨颈骨折多为暴力所致，骨折移位明显，发生骨不愈合及股骨头坏死概率较高，因年龄偏低又不宜行人工全髋关节置换。从理论上说，手术时间、手术方法、固定方式、关节囊减压、内固定位置等均可能对股骨颈骨折愈合和股骨头缺血性坏死产生影响。目前大多数学者认为股骨颈骨折后尽可能使其达到解剖复位并进行坚强内固定，可有效减少骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率。Haidukewych等[8]对73例股骨颈骨折患者进行手术内固定的研究发现，青年人移位型股骨颈骨折经良好复位后，采用现代内固定方法治疗，其首次手术后骨不连和股骨头坏死发生率明显低于那些复位不佳者。在临床实际工作中发现，并不是所有的股骨颈骨折均可通过闭合复位达到良好的复位[9]，特别对于Carden Ⅲ型、Ⅳ型骨折，闭合复位往往难以达到解剖复位，对于闭合复位3次失败的病例，我们选择Watson-Jones切口复位固定，关节囊不缝合。反复闭合复位会导致骨折端的血供损伤，因此我们认为应该灵活选择切开复位或者闭合复位，关键在于解剖复位。
3.2 AO中空加压螺丝钉内固定的注意事项 (1)空心钉长度的选择必须使其恰位于股骨头软骨面下0.5～1 cm，以免穿出股骨头而造成股骨头软骨面及臼窝的破坏，也必须保证其螺纹部分完全穿过骨折端，才能起到加压作用。空心钉固定结束后，一定要多(≥3)平面透视确定有无空心钉穿出关节面的情况。(2)3枚空心钉应尽可能呈倒品字形平行打入，这样即便由于骨折断端吸收造成退钉，3枚空心钉也不会互相交叉阻挡造成切割和钉头进入关节腔。(3)术后定期摄X线片，有条件可行磁共振检查，以了解股骨头是否有坏死迹象，尤其是在术后半年到1年内，患髋负重后再次出现疼痛者要高度警惕股骨头坏死的可能。磁共振检查对于股骨头坏死诊断的灵敏性和特异性都较高，可以起到早发现、早干预和早治疗的作用。
本组病人出现1例骨折不愈合，3例股骨头坏死塌陷，这一结果与Haidukewych等[8]报道相似。
参考文献
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6 沙磊，耿庆贺.三枚螺钉内固定加囊内减压术治疗囊内移位型股骨颈骨折 .江苏医药，2009，35(2)：148-149.
7 Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabularfracture，Treatmeant by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg，1969，51(4)：737-755.
8 Haidukewych GJ， Rothwell WS， Jacofsky DJ， et al.Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years. J Bone JointSurgAm， 2004， 86-A(8): 1711-1716.
9 危杰，周力，王满宜.股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的发生与转归.中华骨科杂志， 2005， 25(1): 1-6.