【摘要】 目的 探讨不典型急性心肌梗死的误诊原因。方法 对本院自2005-2009年就诊的38例不典型心肌梗死初诊误诊的患者进行回顾性分析。结果 在38例患者中，误诊为消化系统疾病的17例，占44.7%;误诊为呼吸系统疾病的8例，占21.1%;误诊为其他心血管疾病的7例，占18.4%;误诊为其他疾病的6例，占15.8%。结论 部分AMI患者临床症状并不典型，往往容易造成初诊时误诊，从而延误抢救甚至危及患者生命。
【关键词】 不典型;急性;心肌梗死;误诊
AMI是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的心肌坏死性改变。部分病例临床症状并不典型，往往容易造成误诊误治。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者38例均符合急性心肌梗死(以下简称AMI)诊断标准[1]，男31例，女7例，男女之比为4.4：1;年龄38～70岁，平均54.3岁。误诊时间2～37h，平均16.8h。既往无任何病史者10例，占26.3%;有高血压病史者15例，占39.5%;有冠心病病史者8例，占21.1%;有糖尿病病史者3例，占7.8%;有肺心病病史者2例，占5.3%。
1.2 临床表现 发病诱因：无明显发病诱因者17例，占44.7%，有发病诱因者21例，占55.3%，其中上呼吸道感染6例，情绪波动5例，暴饮暴食3例，用力负重2例，劳累2例，大量饮酒2例，惊吓过度1例。主诉与表现：恶心、呕吐5例，腹痛、腹胀9例，腹泻1例，上腹不适2例;发热、咳嗽4例，咽痛1例，头痛2例，胸部不适1例;胸闷、心悸、气短4例，心慌2例，呼吸困难1例;全身酸痛2例，左上臂疼痛2例，烦躁、失眠1例，左臀部疼痛1例。
1.3 辅助检查 有14例患者在初诊时进行了心电图检查，但未发现对诊断AMI有明显帮助的依据。38例患者虽然在诊治中都先后做了心电图检查，但到确诊时仍有3例患者心电图表现并不典型，最后靠心肌酶学依据确诊，其他35例患者都有不同程度的心肌缺血改变。38例患者均先后出现不同程度的心肌酶升高，高出正常值的5～26倍，对辅助诊断和指导治疗帮助很大。
1.4 误诊情况 误诊为消化系统疾病的17例，占44.7%，其中慢性胃炎4例，急性胃炎4例，急性胆囊炎3例，急性胃肠炎2例，食道炎2例，急性胰腺炎1例，消化不良1例;误诊为呼吸系统疾病的8例，占21.1%，其中急性上呼吸道感染4例，急性支气管炎2例，急性喉炎1例，急性肺炎1例;误诊为其他心血管疾病的7例，占18.4%，其中冠心病4例，肺心病1例，风心病1例，心肌炎1例;误诊为其他疾病的6例，占15.8%，其中肋间神经痛2例，肩周炎2例，坐骨神经痛1例，神经官能症1例。
2 误诊原因
2.1 临床症状不典型 AMI因患者的年龄、痛觉阈值、基础病变、梗死部位和范围等不同，临床表现差异很大[2]。大多数AMI患者在发病时就表现为典型的心前区胀闷样、压榨样疼痛，但有少部分患者在发病初期症状并不典型，极易误诊。本文的38例患者在首诊时症状均不典型，在诊治过程中才有部分患者症状转为典型发作，最短在就诊后2h，最长在30h。
2.2 心电图表现不典型 AMI患者典型的心电图表现为ST-T抬高和T波倒置等心肌缺血改变，但是受基础疾病、体型及AMI发生的时间、部位、范围等因素的影响，部分患者心电图表现并不典型，容易漏诊。本组38例患者中，有14例在初诊时就进行了心电图检查，但是表现并不典型，有3例到最后确诊心电图仍不典型。
2.3 医生责任心不强 接诊医生不详细询问病史，不认真进行体检，凭患者的主诉进行主观诊断和治疗，而没有进一步行心电图检查，也没有严密观察病情变化。本组中有24例没有在就诊的第一时间做心电图检查，直到病情发生变化或上级医师查房后才行心电图检查，其中有16例在第1次检查时就发现有心肌缺血表现，6例在第2～5次检查时才有心肌缺血表现，2例心电图始终不典型。典型案例：案例1，男，48岁。因发热、咳嗽就诊。在询问病史时患者也说到有左上臂疼痛，但门诊医生根本没有在意，也未行心电图检查，诊断为急性上呼吸道感染并给予了治疗，随后患者去和朋友会餐，因出现胸闷、气短而再次来院，行心电图检查提示为急性广泛前壁心肌梗死，虽经全力抢救但最终还是死亡。案例2，女，65岁。因胸闷、心悸、气短收住内科。首诊医生在询问病史时得知患者有8年的慢性支气管炎病史，遂诊断为肺心病并给予治疗，也未及时行心电图检查，至入院30h患者出现心前区胀闷样不适感，但未引起值班医生注意，直至第二天主任查房时才考虑到AMI，经心电图证实为下壁心肌梗死。可以看出，医生的责任心不够强可使本病误诊甚至出现严重后果。
2.4 医生临床基本能力不够 由于专业知识缺乏、临床经验不足、思路狭窄，对无痛性心肌梗死认识不足，对疼痛部位改变认识不足，对有合并症存在时的变化分析不足。本组38例在初诊时均无典型胸痛表现，其中15例疼痛位置发生改变，28例有合并症存在，而这些情况在诊治时都被医生忽视了。
3 讨论
AMI是在冠状动脉粥样病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的心肌坏死性改变。典型的临床表现是心前区胀闷样、压榨样疼痛，心电图表现为ST-T抬高和T波倒置等心肌缺血改变，血清心肌酶呈整倍升高。本病在欧美常见，美国35～84岁人群中年发病率男性为71‰，女性为22‰。本病死亡率高，50%的死亡发生在发病后1h内[3]。因此，早期诊断、早期治疗、减少误诊漏诊、尽力挽救患者生命在临床上尤其重要。但是在临床上部分患者表现往往不典型(即不典型AMI)，容易造成误诊漏诊而延误抢救。不典型AMI大多数表现为无痛性，因缺乏特征性胸痛易造成误诊，文献报道无痛性心肌梗死占老年性心肌梗死的18.5%[4]，而老年人常患有多种慢性疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、慢性胃炎、关节炎等，当AMI患者临床表现不典型时，医生极易忽视AMI的存在，往往先入为主地以首发症状或原有疾病而进行诊治，从而造成误诊而延误诊治。部分不典型AMI表现为异位疼痛，即其他部位而非心前区疼痛，部分患者疼痛发生在上腹部，有的发生在头颈、肩背、四肢、咽喉、牙周、臀部等部位而误诊为相应部位疾病，由于医生对疼痛部位变异缺乏足够认识，尤其是对特殊表现不熟悉，缺乏感性认识，忽视特殊疼痛部位与胸痛及全身症状的关系而延误诊治。近年来随着人们生活水平的提高，心血管病的发病率呈逐年上升趋势，也应该充分认识到AMI的发病率呈明显增高的现状，而非典型AMI约占1/3，临床表现多样化，应高度警惕[5]。作为临床医生，尤其是门急诊一线医生，对AMI的不典型表现应充分掌握，时刻警惕，树立起高度的责任心，把心电图作为一项常规检查。尤其对那些高危人群，不论以何种主诉就诊，都应重视心脏方面的相关检查，对不典型而又高度怀疑AMI者要严密观察和反复检查，尽量做到在最短时间内及时做出正确诊断，从而减少漏诊、误诊，挽救患者生命。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2003，1374-1383.
2 顾裕民.急性心肌梗塞420例误诊分析.实用内科杂志，1999，12(2)：101-102.
3 王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2002，268-277.
4 郭富山.急性心肌梗死临床表现与年龄的关系.临床荟萃，1995，10(14):642-643.
5 林修功.冠心病的诊断失误及其对策.中国实用内科杂志，1998，18(8)：452.