作者：蔡虹，胡兵，路琦，孙志毅 ，毕宏生
【摘要】 目的：探讨老年视网膜脱离患者术后疼痛原因及防治对策。方法：采用线性模拟标尺，对164例老年视网膜脱离手术患者计量疼痛程度。将164例患者分为A，B两组。A组：巩膜外环扎+垫压+视网膜冷凝术64例;B组：玻璃体切除+视网膜复位术100例。B组又分为注气组62例和注硅油组38例。结果：不同手术方式术后疼痛的发生有显著差异性(χ2=6.211，P&<0.05)，疼痛程度也明显不同，B组术后疼痛率和疼痛程度明显高于A组。结论：老年视网膜脱离患者术后疼痛最常见原因为手术切口疼痛，眼压升高是引起中度以上疼痛的主要因素。
【关键词】 视网膜脱离;疼痛;护理
AbstractAIM: To explore ache reasons of old patients after retinal reattachment surgery and nursing care measures.METHODS: Ache degree was measured by linear marker in 164 old patients after retinal reattachment. 164 cases were pided into A and B groups. Group A including 64 cases were treated with scleral buckle whereas group B including 100 cases treated with vitrectomy surgery. In group B， 62 cases were with gas tamponade and 38 cases were with silicone oil tamponade postoperatively.RESULTS: There was significant difference between two groups(χ2=6.211，P&<0.05). The ache rate and ache degree of group B were much higher than those of group A.CONCLUSION:The incision pain is the usual cause of ache in old patients with retinal reattachment surgery. High intraocular pressure is the main reason of moderate pain.
KEYWORDS:retinal detachment; ache; nursing care
0引言
随着护理科学的发展，增进患者的舒适程度已成为整体护理工作的一项重要内容，疼痛一直被人们认为是术后影响舒适的主要原因[1]。通过对164例老年视网膜脱离手术患者进行疼痛程度计量，了解老年视网膜脱离手术患者术后疼痛原因，为有针对性缓解术后疼痛，提高舒适程度提供依据。
1对象和方法
1.1对象 200810/200910在本护理小组住院治疗的老年视网膜脱离手术患者164例，男84例，女80例，年龄55～78岁。右眼74例，左眼90例。按手术方式不同分为A，B两组。A组：巩膜外环扎+垫压+视网膜冷凝术64例;B组：玻璃体切除+视网膜复位术100例。B组又分为注气组62例和注硅油组38例。
1.2方法 疼痛判断标准[2]：采用Stein设计的线形模拟评分标尺，计量疼痛程度，0代表无痛，1代表刚能觉察到的轻微不适，10代表无法忍受的剧烈疼痛。1～3为轻微疼痛，表情自然;4～6为中度疼痛，表现为皱眉，轻声呻吟;7～10为重度疼痛，痛苦面容，面色苍白，出冷汗，大声呻吟。运用线形模拟评分标尺，对A，B两组共164例老年视网膜脱离术后患者进行疼痛程度计量，计算不同手术种类疼痛的发生率和疼痛程度。
2结果
不同手术种类疼痛的发生率和疼痛程度见表1。老年视网膜脱离患者术后疼痛发生率为74.4%，A组为59.4%，B组为84.0%。不同手术之间疼痛的发生具有显 表1不同手术种类疼痛的发生率和疼痛程度例著性差异(χ2=6.211，P&<0.05)，疼痛程度也不同，B组术后疼痛发生率和疼痛程度明显高于A组。不同原因引起疼痛例数及疼痛程度比较见表2。老年视网膜脱离患者术后疼痛最常见原因为手术切口疼痛，眼压升高是引起中度以上疼痛的主要因素。
3讨论
3.1满足患者免受疼痛的生理需要
3.1.1手术创伤 麻醉作用消失的短时间内发生疼痛。尤其是A组患者因术中牵拉肌肉，顶压巩膜易引起疼痛，但持续时间较短，程度也相对较轻，予以止痛片可缓解，本组有26例术后患者在疼痛未发生前予以止痛药，获得良好镇痛效果。
3.1.2眼压升高 玻璃体腔内注气或注油的目的是为了推压视网膜分离，展开已有皱褶形成的视网膜，以及封闭裂孔，术中注气量以注入眼压达25～28mmHg为判断标准，B组患者均为注气或注油患者。(1)本组注入气体为C3F8，是膨胀气体，在眼内达到最大膨胀体积需3～4d，但气体迅速膨胀常发生在8h内，注入24h膨胀达到最高峰值[3]，在3d之内最严重，1wk左右明显减轻，患者可出现术眼及头部剧痛，伴恶心、呕吐、出冷汗等。(2)本组所用为德国产硅油。硅油对睫状体的机械刺激可使房水生成增多，另外硅油注入时过量或硅油泡引起瞳孔阻滞均使眼压升高[4]。硅油跑到前房(尤其是无晶状体眼)容易造成前后房不交通、堵房角。眼压升高的患者为控制眼压，防止眼压进一步升高，应遵医嘱立即给予甘露醇静滴，醋甲唑胺口服，降眼压眼药水点眼，呕吐患者予以爱茂尔，胃复安肌注止吐，禁用止痛药。同时严密观察眼压变化，并注意观察药物的毒副作用，如有无肢体末端、口鼻发麻;尿路结石;心率减慢等。
3.1.3反应性葡萄膜炎 反应性葡萄膜炎，特别是冷凝过量或术中大量应用激光光凝，可引起此症。患者头痛或眼痛加重，眼球压痛明显，检查眼压不高，角膜后KP，房水混浊。本组10例患者予以奥丙嗪口服，地塞米松或甲基强的松龙结膜下、球后、半球注射，很快好转。
3.1.4角膜上皮损伤 上皮缺损、上皮刮伤均可引起眼痛、流泪，术后前2d疼痛明显，可使用促进角膜上皮恢复的药物和抗生素眼膏，但眼睛局部慎用激素类药物。使用角膜接触镜也可减轻症状。
3.1.5线结摩擦 巩膜或结膜缝线的线结，可能引起摩擦，患者感到轻度疼痛及不适。嘱患者尽量减少眼球转动，对于不能耐受的患者，根据结膜切口恢复的情况3～5d后拆除结膜逢线。
3.1.6特殊体位引起疼痛 B组手术后患者必须采取特殊体位(面朝下体位)，使裂孔处于最高位，以利于气泡或表2不同原因引起疼痛例数及疼痛程度比较例硅油顶压裂孔，促进愈合。注气者术后前5d，每天保持体位不少于16h[5]，其余时间可取侧卧位，坚决不可取仰卧位，直至眼内的气泡吸收完为止;注油者在未取油之前尽量是头低位和侧卧位交替，避免仰卧位。但长久俯卧位可使患者头、胸、腹及四肢等部位感觉疼痛，且长久俯卧位压迫眼眶，影响局部血液循环，又加重了眼部肿痛。我科采用面向下低头卧、坐、走体位[6]和井式头架位、俯卧位、侧卧位[7]等体位交替应用来减轻不适，取得良好效果。由于老年患者末梢循环较差，尤其是体型较瘦者，长期压迫骨隆突处易产生压疮，所以俯卧位时采用胸前垫一海绵枕头，额头、髋部、踝部各垫一海绵软片，双手自由变换位置，以增加舒适程度。坐位采用坐床边凳子上，头部趴在床边，以减轻颈部不适。
3.2满足患者安全的需要 患者术后，尤其是低头位者眼部肿痛较为明显，换药及检查时动作要轻柔，擦拭眼部分泌物时要用生理盐水湿润浸透轻轻擦拭。由于患者年龄较大，又因病情需要长时间采取低头等强迫体位，在起床去检查时，协助患者缓缓坐起，休息一会无头晕等不适时，再扶老人去检查，行动不便的老人可用轮椅推至检查室，以避免出现体位性低血压。治疗上合理使用抗生素;增加“非痛苦性”接触次数，由操作熟练的护士进行治疗，护理操作尽量减少对患者的不良刺激;以和善、亲切、微笑的面孔去亲近和接触患者，允许亲人陪伴，使患者更好地配合治疗和护理。
3.3满足患者爱与归属的需要 B组术后头低位的患者，由于长时间低头、俯卧，常会出现头、胸、腹、四肢等部位的疼痛，除了采用前面所述的变换体位以外，还可以为患者进行适当的推拿按摩，力度不宜太大。也可以通过分散注意力的方法，如听音乐、听广播、为患者读书读报等，都可以使患者情绪稳定，有效地减轻患者的不舒适，减少患者的孤独感，增加患者的舒适度。
3.4满足患者自尊的需要 患者在身体上虽然是弱者，但有着与正常人一样的人格，需要尊重，护理时应做到：介绍同室病友，有礼貌地称呼患者，耐心解答患者提出的问题，进行每项操作前先解释，以取得同意[8]。当患者长时间采取强迫体位不能耐受而悲观失望，甚至欠合作时，我们切记要耐心细致的做好解释工作，在尊重患者的基础上，使其领悟到体位的重要性，主动自觉地配合医护人员的治疗和护理。
3.5满足患者自我实现的需要 随着患者病情的恢复，可鼓励患者在病房、走廊适当的走动，如需低头位的患者仍要保持低头，走动时速度要慢，也可以组织患者在一起相互交流、互相鼓励，使患者重建奋发向上的精神，满足自我实现的愿望，为身心全面康复、重返社会做好准备。
老年视网膜脱离患者术后疼痛发生率为74.4%，术后疼痛最常见原因为手术切口疼痛，而眼压升高是引起中度以上疼痛的主要因素。我们针对不同原因引起的疼痛采取了相应的护理措施，并根据美国心理学家亚的拉罕哈罗德·马斯洛的需要层次论，从生理需要、安全需要、爱与归属的需要、自尊的需要、和自我实现的需要等五个方面结合老年患者的特点进行了全面细致的护理，使老年视网膜脱离患者术后免受疼痛，较舒适的、主动自觉的并且有尊严的顺利度过术后反应期，促进了患者的恢复。
参考文献
1毕娜，姚梅芳，黄津芳，等.瓣膜置换术后疼痛及不舒适原因分析与护理对策.中华护理杂志2000;35(3)：139
2陆宇晗.临床应用疼痛评估标尺的效果观察.实用护理杂志1999;15(11)：36
3刘文.视网膜脱离显微手术学.北京：人民卫生出版社2007:561
4李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社1997:701
5宋琛，马志中.眼科手术学.北京：人民军医出版社2008:593
6刘鲁霞.护理干预防止视网膜脱离术后再次脱离.护士进修杂志2001;16(12)：922
7赖小玲.玻璃体腔内注气术治疗黄斑裂孔视网膜脱离的体位护理.护士进修杂志2000;15(10)：753
8康淑贞，张令美.严重烧伤患者的心理分析及护理.齐鲁护理杂志2003;9(8)：574575