作者：秦智勇，陆章敏，梁志坚
【摘要】 目的：探讨在经鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术中应用丝裂霉素C治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法：将65例慢性泪囊炎患者分为治疗组和对照组;治疗组在经鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术中局部应用0.4mg/mL丝裂霉素C，对照组行传统泪囊鼻腔吻合术;术后随访12mo，观察患者泪道通畅情况，鼻内窥镜下测量造瘘口面积，检查鼻腔结构恢复情况。结果：治疗组35例39眼，治愈38眼，治愈率97%;对照组30例34眼，治愈26眼，治愈率76%，两组之间的差异有统计学意义(P&<0.05)。结论：在经鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术中局部应用丝裂霉素C治疗慢性泪囊炎，组织损伤小、面部不留瘢痕，能有效减少术后吻合口闭锁，提高手术成功率，可作为一种简便、安全有效的治疗方式。
【关键词】 泪囊炎;鼻内窥镜;泪囊鼻腔吻合术;丝裂霉素C
AbstractAIM: To discuss the clinical effect of mitomycin C in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy for curing chronic dacryocystitis.METHODS: Totally 65 patients with chronic dacryocystitis were pided into treatment group and control group;the patients in treatment group received 0.4mg/mL of mitomycin C when undergoing nasal endoscopic dacryocystorhinostomy， while the patients in control group received no medicine when undergoing traditional dacryocystorhinostomy. After 12 months followup the patency of lacrimal passage was observed，and the area of ostomy with nasal endoscope and mycteric recovery was examined.RESULTS: Of all 39 eyes 35 patients in treatment group，38 eyes were cured ，the cure rate was 97%;of all 34 eyes 30 patients in control group，26 eyes were cured，the cure rate was 76%;a significant difference was found in cure rate between two groups (P&<0.05).CONCLUSION: The application of mitomycin C in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy is a simple， safe and effective way to treat the chronic dacryocystitis， because it possesses the advantages of small injuries of tissue，few scar of face， small atresia of ostomy and high successful rate.
KEYWORDS: dacryocystitis;nasal endoscope;dacryocystorhinostomy;mitomycin C
0引言
慢性泪囊炎是眼科常见病、多发病，常需手术治疗，传统的泪囊鼻腔吻合术是眼科治疗慢性泪囊炎的经典手术，但该术式视野小、出血多、手术时间长、面部遗留永久性的切口瘢痕，且术后吻合口肉芽增生，瘢痕闭锁，易导致手术失败。随着科学技术发展，微创手术发展，鼻内窥镜发展，经鼻内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术已经广泛用于临床慢性泪囊炎的手术治疗，并且取得良好疗效。我们近年来采用鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术联合应用丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)治疗慢性泪囊炎，与传统泪囊鼻腔吻合术进行疗效对比，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 选择2004/2008年我科收治的65例73眼主诉溢泪，泪道冲洗证明其阻塞，临床诊断为慢性泪囊炎的患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组35例39眼，在鼻内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术，术中局部应用MMC，其中男12例，女23例，平均年龄47.8±6.8岁;对照组30例34眼，行传统泪囊鼻腔吻合术，其中男9例，女21例，平均年龄46.3±6.0岁。所有病例均无前期泪囊鼻腔吻合术史，请耳鼻喉科会诊排除重度鼻中隔偏曲、萎缩性鼻炎、鼻腔占位性病变等疾病，由同一熟练手术者完成。
1.2方法 治疗组：患者取仰卧位，头部抬高10°～20°，常规消毒鼻面部，铺无菌巾。10g/L地卡因25mL加入1∶1000肾上腺素3mL浸湿棉片作鼻腔黏膜收缩麻醉，20g/L利多卡因2mL+7.5g/L布比卡因2mL混合液行滑车下神经、眶下神经麻醉。应用0°和30°内窥镜，充分暴露鼻丘部。以钩突为后界，以中鼻甲前部附着处为上界，用电刀做1.2cm×1.2cm圆形黏膜切除，暴露出上颌骨额突及泪骨前部，显露出两者的接合骨缝。用鼻科专用电钻磨除上颌骨额突及部分泪骨，形成上下径15mm，前后径10mm的骨窗，骨窗至充分暴露泪囊内壁。为了准确定位，经泪小点、泪小管导入探针，进入泪囊;用镰状刀在泪囊内侧壁做一倒“U”形切口，向下翻转并以EC耳脑胶将其粘于骨孔下缘，清理骨窗周围骨屑和黏膜，充分止血，用浸有0.4mg/mL MMC(日本株式会生产，用生理盐水临时配制)的小棉片置于骨孔及鼻黏膜切口区3min后取出，再用10mL生理盐水冲洗泪道可见冲洗液自泪囊切口、鼻黏膜切口处流出，以吸引器将少许血液及冲洗液吸出，手术完毕。对照组:术前滑车下神经及眶下神经阻滞及局部浸润麻醉，经内眦部皮肤切口，剥离骨膜，暴露泪囊窝，不必切断内眦韧带。用止血钳在泪囊窝下后菲薄骨板处压破一小孔，再用咬骨钳扩切骨窗至上下径 15mm，前后径 10mm。在泪囊内侧壁和黏膜各作一“I”字形切口，两瓣对合良好后，用 50黑丝线将两瓣缝合2～3针，用泪道冲洗针头冲洗通畅，并把少量凝血块冲洗干净。术后嘱患者半卧位休息，使用抗生素静滴3～5d，术后第1d可用抗生素眼药水滴眼，1wk后首次冲洗泪道，冲洗1次/wk，连续4次。出院后4wk内，复查1次/wk;4wk后，1次/mo，6mo以后每2mo 1次，随访12mo。每次复查观察患者有无溢泪，泪道冲洗是否通畅;术后 1，3，6，12mo用鼻内窥镜检查鼻腔结构恢复情况，测量造瘘口面积。57例患者均能如期复查。随访时每次情况分别记录，将各次的结果综合，并以治疗12mo后复查情况作为疗效评定标准。
统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，以P&<0.05为差异有统计学意义。
2结果
疗效判定标准，根据郭庆东等[1]疗效判断标准：(1)治愈：鼻内窥镜下检查泪囊造口形成，上皮化，溢泪、流脓等症状消失，冲洗泪道通畅。(2)好转：鼻内窥镜下检查泪囊造口形成，上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅。(3)无效：仍然溢泪，冲洗泪道或加压后仍不通畅，鼻内窥镜下检查泪囊造口闭锁。
2.1术后两组成功率比较 治疗组治愈38眼，成功率97%，全部患者均无手术并发症;对照组治愈26眼，成功率76%。治疗组手术成功率明显高于对照组，其差异有统计学意义(χ2=5.574，P=0.018)。
2.2术后随访两组造瘘口大小比较 经鼻内窥镜观察术后两组造瘘口大小并进行比较(表1)。术后 1，3，6，12mo，治疗组和对照组造瘘口大小比较，治疗组造瘘口明显大于对照组，差异有统计学意义(P&<0.01)。
3讨论
慢性泪囊炎多由于鼻泪管阻塞或狭窄后泪道排泄功能丧失，泪液及分泌物长期积滞泪囊从而引起慢性炎症发生，以女性为多[2]。治疗慢性泪囊炎，传统眼科手术是经眼内眦面部皮肤切口行泪囊鼻腔吻合，手术经面部切口。术中损伤大，术后创伤组织收缩粘连以及眼科医师无法清理鼻腔内的吻合口，肉芽增生及瘢痕形成[3]，导致手术失败。近年来，随着鼻内镜外科和鼻眼相关外科的发展，开创了慢性泪囊炎手术的新途径。由于泪囊内壁与鼻腔相隔仅2层结构：骨壁和鼻腔黏膜，泪囊在鼻腔外侧壁投影基本恒定，手术中切开鼻黏膜，磨除骨壁，即可到达泪囊，手术径路直接。基于以上解剖特点，在鼻内窥镜下能准确无误地进行手术，并直接观察骨孔的位置、大小及开口情况。经鼻腔内镜完成鼻黏膜与泪囊黏膜吻合术避免了传统手术方式的不足，损伤小、面部无瘢痕，患者易于接受，表1术后治疗组和对照组造瘘口大小比较逐渐成为替代传统鼻外泪囊手术的理想手段。我们在前人经验和临床实践的基础上，对鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术进行改良，其手术操作的优点是：(1)用电刀切开鼻黏膜，整个手术过程出血极少，视野清晰，缩短了手术时间。(2)制作骨窗用电钻取代传统的锤子、凿子及咬骨钳，不仅方便快捷，而且骨窗边缘整齐光滑，可减轻术后黏膜及纤维组织的增生粘连，保持骨孔通畅，从而充分保证了手术效果。(3)泪囊内侧壁做一倒“U”形切口，基于两种考虑，一方面是贴着骨孔的上缘切开泪囊黏膜较为便利顺手;另一方面切下泪囊黏膜瓣由于重力因素自然地贴在骨孔下方的鼻黏膜上，再用EC耳脑胶粘牢更不易移位，泪囊黏膜瓣在防止鼻黏膜成纤维细胞向骨孔处攀爬起到关键阻隔作用。(4)术后泪道的冲洗不宜过早，应在1wk后等待吻合腔形成通道之后。过早冲洗，冲洗液会进入到吻合腔旁的组织间隙内，可能误判为泪道不通。过早的泪道冲洗和探通操作，会影响吻合组织间的愈合，增加瘢痕形成，从而使泪道阻塞的几率增大。我们在初期行鼻内镜泪囊鼻腔吻合术中发现吻合口瘢痕组织易发生收缩、粘连，主要原因是术中出血或造口在术后缩小和闭塞，造口处残留积血凝固或黏膜上皮组织增生使得吻合口狭窄或瘢痕增生，从而引起肉芽增生。因此，如何阻止阻塞部位炎性肉芽组织增生，确保泪道通畅是提高手术成功率的关键。有报道用鼻泪道置管术[4，5]来保证手术区域的畅通，但此术式容易引发并发症如鼻腔出血和假道形成，造成新的创伤，增加患者长期留置扩张管的痛苦;而且术后扩张硅胶管容易产生移位、脱落，作为异物刺激会加重炎症，导致泪小管、鼻泪管发生再次阻塞的可能。基于以上考虑，寻求更有效的方法和药物以防止或减少吻合口的瘢痕形成是临床研究的重要课题。MMC是从头状链霉菌分离出的一种抗肿瘤抗生素，其具有烷化作用，与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖细胞的DNA复制，阻止成纤维细胞产生胶原物质，从而能够防止组织粘连并抗瘢痕形成[6]。MMC为细胞周期非特异性药物，对增殖期及静止期细胞均有抑制作用，故术中一次性使用可达到治疗目的。1967年MMC首次应用于翼状胬肉的治疗后，其在眼科的临床应用日益深入和成熟。现已广泛的应用于抗青光眼的滤过手术及鼻腔内镜手术。由于MMC组织毒性较大，为预防并发症的发生，用药只限于手术区应用，并及时冲洗组织使毒性明显下降。为了有效和安全的应用MMC，有学者做过实验室观察[7]，将兔上颌窦造瘘后局部应用MMC观察窦口的闭合时间，发现0.4mg/mL的MMC是作用效果最佳的最低浓度，而3min也是其最佳作用时间，这与1mg/mL的MMC局部外用6min的疗效是一致的;用药后的光镜和电子显微镜扫描显示：局部应用MMC对鼻腔黏膜的纤毛功能没有永久性损害。由此，我们在所有经鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合的病例术中均应用 0.4mg/mL的 MMC棉片置于骨窗内，时间为3min。且采用切除骨窗部鼻黏膜的手术方法，避免了黏膜瓣坏死、组织破坏等并发症发生。我们通过对比治疗组和对照组的手术成功率和术后不同时期造瘘口的大小得出：合理应用MMC可抑制术后纤维组织增生和瘢痕形成，使造瘘口保持畅通，有助于提高手术疗效;并且MMC局部应用浓度低，剂量小，时间短，并采取了保护性措施，避免了不良反应的出现，是安全有效的。经临床实践及观察，我们认为经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术联合使用MMC，操作精确直观，创伤小，面部无瘢痕，无明显并发症，能取得理想的手术效果，值得推广。
参考文献
1郭庆东，赵芹芳.鼻内窥镜下开放筛漏斗中鼻道泪囊开窗术.临床耳鼻咽喉科杂志2005;19(2)：664665
2张镭，尚春娜，金铭鑫，等.鼻内镜泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎临床分析.中国现代医生2008;46(8)：5559
3程婷玉，郑志生，徐潜生，等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术 12例报告.中国眼耳鼻喉科杂志2004;4(1)：45
4周静，高自强，刘宁，等.毛细硅胶管逆行置入治疗慢性泪囊炎临床观察.眼外伤职业眼病杂志2008; 30(8)：650652
5聂亚飞，寇宁，张莉，等.逆行插管治疗慢性泪囊炎临床观察.中国中医眼科杂志2008;18(4)：228229
6王淑华，程强.小梁切除联合丝裂霉素C巩膜瓣可调缝线在青光眼术中应用.中国实用眼科杂志2004;22(8)：654
7韩德民.2008耳鼻咽喉头颈外科学新进展.北京：人民卫生出版社 2008:378379