超声乳化白内障吸除术后泪膜和泪液分泌变化的Meta分析

　　　　　　作者：朱明明，余勇夫，邹海东

【摘要】 目的：探讨超声乳化白内障吸除术对泪膜及泪液分泌变化的影响。方法：检索PubMed，Web of knowledge、中华期刊网和中国生物医学文献数据库，辅以Google网络检索和手工检索，筛选得到6篇200001/200908发表的关于超声乳化白内障吸除术对泪膜和泪液分泌变化影响的研究，以手术前与术后3mo泪膜破裂时间(breakup time，BUT)和基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)均数差值(relative difference，RD)为效应指标，应用随机效应模型对入选文献的数据资料进行Meta分析。结果：术后3mo时BUT仍低于手术前水平，差异有统计学意义[RD的加权平均估计值为1.34，95%可信区间为(0.40，2.30)，P=0.01]。术后3mo时SⅠt值略低于手术前水平，但差异无统计学意义[RD的加权平均估计值为0.80，95%可信区间为(0.14，1.75)，P=0.10]。结论：术后3mo时，超声乳化白内障吸除术后泪膜稳定性仍降低，但基础泪液分泌量已基本恢复至术前水平。

【关键词】 超声乳化白内障吸除术;泪液;Meta分析

　　AbstractAIM: To evaluate changes of tear film and tear secretion after phacoemulsification for cataract.METHODS: Six articles published from January 2000 to August 2009 were retrieved through the following databases: PubMed， Web of knowledge，CNKI ，Chinese Biomedicine Database along with Google web search and manual retrieval. Relative difference (RD) between preoperative and 3monthpostoperative tear film breakup time(BUT) and Schirmer Ⅰ test (S Ⅰ t) were set as the effect indexes. The data of these articles were evaluated with Metaanalysis by random model.RESULTS: At 3monthpostoperative time， the BUT value was significantly lower than the preoperative value[weighted average value of RD is 1.34 with 95% confidence interval (CI) in (0.40，2.30)， P=0.01]，but the SⅠt value did not differ from preoperative value significantly[weighted average value of RD is 0.80，95% CI is(0.14 ，1.75)， P=0.10].CONCLUSION: At 3monthpostoperative time， the stability of tear film has not recovered yet， but the tear secretion has recovered to preoperative level in eyes underwent phacoemulsification surgery for cataract.

　KEYWORDS: phacoemulsification; tear; Metaanalysis

　　0引言

　　白内障是我国第一位的致盲性眼病，且随着人口老龄化的加剧患者数量仍在不断增加。因此，白内障复明手术是目前中国防盲治盲工作的首要任务[1]。超声乳化白内障吸除术因其组织损伤小，手术后视功能恢复快等优点，已在国内白内障治疗中得到了广泛应用。2002年，刘祖国等[2]率先在临床研究中发现部分患者术后泪膜稳定性下降，基础泪液分泌量和角膜荧光素染色程度增加，术眼出现干涩感、烧灼感、畏光、视疲劳等干眼症状。而后，许多学者对超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化进行了研究，多数结果[37]表明术后3mo时泪膜破裂时间(breakup time，BUT)，基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)等干眼检查指标可恢复至术前水平，但也有一些研究提出异议[8]。Meta分析是运用多中心的研究方法，将多个独立的研究结果进行综合分析的统计方法，它可以定性定量地分析多个研究结果，提高了统计检验的效能[9]。为了综合评价超声乳化白内障吸除术对泪膜和泪液分泌变化的影响，我们选用术前与术后3mo BUT，SⅠt的差值作为观察指标，对其变化进行了Meta分析。

　　1对象和方法

　　1.1对象 以phacoemulsification，tear film或phacoemulsification，dry eye为主题词检索PubMed，Web of knowledge数据库，检索语言为英文;以超声乳化白内障吸除术，泪膜或超声乳化白内障吸除术，干眼为主题词检索中华期刊网和中国生物医学文献数据库，检索语言为中文。此外，辅表1 6篇文献中入选数据组手术相关的基本资料

　　研究作者年份平均年龄(岁)眼数手术切口术后用药及用药时间随访时间(mo)李颖等20055838角膜切口妥布霉素及地塞米松1mo3王震等200760.550角巩缘切口妥布霉素及地塞米松1mo3司艳芳等*200862.760角巩缘切口妥布霉素及地塞米松1mo6Liu X等*200865.220角膜切口氧氟沙星1wk，氟米龙及双氯芬酸钠 1mo6杜振华2008-57角膜切口妥布霉素及地塞米松2wk，左氧氟沙星3wk，双氯芬酸钠1mo3李学民等20076650角膜切口氧氟沙星2wk，醋酸泼尼松龙1wk，普拉洛芬1mo3

　　注：*为白内障超声乳化吸除术后泪膜及泪液分泌量变化的相关研究。

　　表2 6篇文献BUT基本数据

　　研究作者nmean前mean后RDSD差SD前SD后tP李颖等3811.3610.640.720.0013.403.50-&>0.05王震等5011.9011.910.010.0201.461.480.07&>0.05司艳芳等6010.209.460.741.2943.392.08-&>0.05Liu X等2010.209.300.900.0750.800.90-&>0.05杜振华579.817.112.700.2904.433.89--李学民等509.876.873.000.1574.293.912.71=0.01

　　以Google网络检索和手工检索，并以所有检出文献的相关文献作补充，文献发表时间为200001/200908，末次检索日期为20090825。

　　1.2方法 文献的纳入和排除标准：文献的纳入标准：(1)超声乳化白内障吸除术后泪膜变化的研究及相关研究;(2)术前无干眼症状且未接受影响泪膜稳定性的治疗;(3)文献记录术前与术后的BUT， SⅠt等干眼指标的观察值。对于符合条件的相关研究，选用术前与术后BUT和SⅠt自身对照的研究数据。文献的排除标准：(1)重复报道;(2)有影响泪膜稳定性的相关疾病或曾接受影响泪膜稳定性的治疗;(3)未记录术后3mo时的BUT， SⅠt的资料。经过检索得到符合纳入标准的文献共18篇，其中表面麻醉组文献12篇，神经阻滞麻醉组6篇。因表面麻醉组12篇文献中列出配对检验t值的仅1篇，进而估算的SD差误差大，故未选用。对神经阻滞麻醉组6篇文献进行Meta分析。目前临床中应用最广泛的干眼诊断方法包括BUT，SⅠt及角膜荧光素染色，而入选6篇文献中记录角膜荧光素染色观察值的文献仅3篇，故未将该检查指标纳入分析。文献的筛选和数据的提取按照方案独立进行，如存在不同看法，经讨论后达成一致意见。提取内容包括：(1)患眼例数，患者的平均年龄;(2)手术切口;(3)术眼用药的种类，时间;(4)术后随访时间;(5)术前和术后3mo时的BUT，S Ⅰ t资料。术前与术后3mo时BUT，S Ⅰ t的差值。

　　统计学分析：手术前与手术后BUT，SⅠt均数的差值为RD，RD=mean前mean后;i=1，2，3…，m。mean为样本均数，m表示有m组数据纳入Meta分析。本次Meta分析共入选6组BUT和SⅠt数据，故m=6。以均数差值RD作为效应指标，必须用到差值的标准差(SD差)，而不能直接使用术前均数的标准差(SD前)和术后均数的标准差(SD后)[10]。所选文献未提供SD差，根据公式[10]，SD差=RDtn可由已知的t值计算得出。对于未提供t值的文献，根据公式[10]=Σmi=1(SD2前i+SD2后iSD2差i(ni1)

　　2Σmi=1SD2前i(ni1)][Σmi=1(SD2后i(ni1)]先求出SD前与SD后的相关系数，再通过公式[4]SD2差=SD2前+SD2后2SD2前SD2后估计出SD差。对资料进行一致性分析，如果各研究的效应指标是齐性的(P&>0.05)，选用固定效应模型(General VariacneBased法)计算效应指标的95%可信区间;反之，则选用随机效应模型(DerSimonian and Laird 法)。采用Begg秩相关法和Egger直线回归法检验考察纳入文献的发表偏倚，并对资料进行敏感性分析。应用STATA 9.0统计学软件进行Meta分析，P&<0.05说明差异有统计学意义。

　　2结果

　　符合入选标准的文献共6篇[38]，包括275例年龄相关性白内障手术眼资料，文献发表时间为200508/200812。其中5篇[36，8]文献列出患者平均年龄为58～66岁，1篇[7]未给出平均年龄，仅给出年龄范围为55～85岁。4篇[3，4，7，8]为超声乳化白内障吸除术对泪膜变化影响的研究，2篇[5，6]为其相关研究。所有手术均采用神经阻滞麻醉，4篇[3，68]文献采用角膜切口，2篇[4，5]文献采用角巩缘切口，术后使用抗生素滴眼1mo，随访时间为3～6mo(表1)。表2，3列出了6篇[38]自身对照研究的相关数据，其中2篇[4，8]文献给出了明确的t值，1篇[8]给出了确切的P值，4篇[36]文献给出了P值范围。

　　2.1 Meta分析结果

　　2.1.1术后3mo BUT(=1.00) 齐性检验统计量Q=2.70×104，自由度为5，P&<0.05，因此可以认为各个研究之间的效应指标是不全相同的，故选用随机效应模型的Meta分析。统计分析结果显示：RD的加权平均估计值=1.34，检验统计量Z=2.78，P=0.01，差异有统计学意义，总体RD的95%可信区间为(0.40，2.30)，可以认为白内障超声乳化吸出术后3mo时泪膜稳定性下降。

　　2.1.2术后3mo SⅠt(=1.01) 齐性检验统计量Q=1.10×104，自由度为5，P&<0.05，同样选用随机效应模型进行Meta分析。结果显示RD的加权平均估计值 =0.80，检验统计量Z=1.67，P=0.10，差异无统计学意义，总体RD的95%可信区间为(0.14，1.75)，认为术后3mo时基础泪液分泌量已基本恢复至术前水平。

　　2.1.3文献发表偏倚和敏感度分析 BUT组Begg检验中Z=0.75(continuity corrected，连续性校正)，P=0.45(continuity corrected);Egger检验中bias(偏倚)的t= 2.63，P=表3 6篇文献SⅠt的基本数据0.06(&>0.05)，提示所纳入的文献无明显发表偏倚。对本组研究的结果进行敏感性分析(图1)，依次剔除不同的研究再进行Meta分析的结果与全部纳入资料结果无明显差异，结果与上述结论一致。S Ⅰ t组Begg检验中Z=0.38(continuity corrected)，P=0.71(continuity corrected);Egger检验中bias的t=1.19，P=0.30(&>0.05)，未提示纳入分析的文献有明显发表偏倚。对该组数据进行敏感性分析(图2)，剔除第1和第6个研究[3，8]，其95%可信区间与全部纳入资料结果有较大差异，需进一步加大样本量进行研究。

　　3讨论

　　超声乳化白内障吸除术可影响泪膜稳定性，使部分患者术后发生干眼，根据以往文献报道归纳有以下原因：(1)药物作用：洗眼液，表面麻醉剂中含有的奥布卡因，滴眼液中的防腐剂均可对眼表上皮产生毒性作用，导致角膜上皮点状剥脱，BUT下降[2，1113];(2)切口损伤：手术切口可损伤神经纤维，导致局部角膜知觉减退，引起瞬目减少和泪腺负反馈降低，影响泪膜重建和泪液的分泌[14];(3)手术反应：手术过程中的机械性操作及能量损伤[15]可触发眼表上皮细胞的溶解和凋亡，导致眼表损害。手术后局部的炎症反应、组织水肿、创口愈合均会影响泪液中黏蛋白层对眼表上皮的黏附功能，从而降低泪膜稳定性[2]。

　　张劲松等[14]研究显示，超声乳化白内障吸除术后3mo时上方及中央角膜知觉减退较术前相比已无统计学差异，其对泪腺负反馈的影响也基本消失。因此，基础泪液分泌已恢复到手术前水平。所有患眼术后使用滴眼液最多1mo，术后3mo时结膜囊内已无防腐剂残留，其药物毒性作用应该已消退，但术后由于伤口愈合，瘢痕形成，使角膜规则性下降，影响了黏蛋白对眼表上皮的黏附，从而导致泪膜稳定性下降。Meta分析结果的客观性很大程度上取决于纳入文献的全面与否和质量好坏。由于缺乏文献支持，评价眼表损伤的角膜荧光素染色及估算泪液量的泪河高度[16]等观察指标均未能纳入分析。入选6篇[38]手术前后自身对照研究的文献，各研究之间亦存在异质性，因手术切口及抗生素使用的差异无法量化，故未应用Meta回归进行确认和校正。另外，入选研究中已知t值的文献较少，总体样本量偏小，因此，该结果仍需更多更详实的数据来证实。

　　致谢：复旦大学公共卫生学院卫生统计学和社会医学教研室的指导和帮助!

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