衍射型多焦点人工晶状体ReSTOR植入术后远中近视力比较

　　　　　　 作者：黄宝宇，谭少健，梁皓，李霞

【摘要】 　　目的：比较白内障超声乳化联合植入Acrysof ResToR及Acrysof Natural的临床效果。方法：随机化临床试验，选择年龄性白内障患者，ReSTOR组 30例36眼，植入ReSTOR SA60D3衍射型多焦点人工晶状体( MIOL)，Natural组28例30眼，植入Natural SN60AT单焦点人工晶状体(SIOL)。观察术后未矫正远视力（UCDVA）、未矫正近视力（UCNVA）、最佳矫正远视力（BCDVA）、最佳矫正近视力（BCNVA）、远矫正下的近视力（DCNVA）。中间距离视力（40，60，80cm）和视觉症状。结果：两组患者UCDVA，BCDVA和BCNVA无显著差异，术后ReSTOR组UCNVA，DCNVA及中间距离视力明显优于Natural组(P&<0.05)。ReSTOR组术后4wk UCNVA，UCDVA明显优于1wk。术后12wk，ReSTOR组术后UCNVA优于中间距离视力（40cm），差异有统计学意义。而中间距离视力之间（40与60cm；60与80cm）无统计学差异。ReSTOR组患者术后受眩光和光晕影响较Natural组明显（P&<0.05），但均可忍受。ReSTOR组戴镜率低于Natural组，差异有统计学意义（P&<0.05）。结论：新型衍射型MIOL ReSTOR能提供良好的全程视力，有效减低患者对老视镜的依赖，提高白内障患者术后的视觉质量。

【关键词】 白内障超声乳化摘除术；多焦点；单焦点

　　AbstractAIM:To compare the clinical effects of Acrysof ReSTOR multifocal intraocular lens(IOL) and the monofocal Acrysof Natural IOL implantation after phacoemulsification.METHODS: Random clinical trial of 58 patients 66 eyes with agerelated cataract were pided into two groups: ReSTOR group included 30 patients 36 eyes implanted with ReSTOR SA60D3 multifocal IOL(MIOL)，and Natural group included 28 patients 30 eyes implanted with Natural SN60AT monofocal IOL. Measurements were taken after operation， including uncorrected distant visual acuity (UCDVA)， uncorrected near visual acuity(UCNVA)， best corrected distant visual acuity(BCDVA)， bestcorrected near visual acuity (BCNVA)， distant corrected near visual acuity (DCNVA)， intermediate vision（40，60，80cm）and visual symptoms.
RESULTS: There was no significant difference in UCDVA，BCDVA，BCNVA between 2 groups. UCNVA，DCNVA and intermediate vision（40，60，80cm） were significantly higher in the ReSTOR group（P&<0.05）. In ReSTOR group the UCDVA、UCNVA at 4 weeks were significantly better than that of 1 week. At the 12 weeks postoperatively， UCNVA was significantly better than intermediate vision（40cm）in ReSTOR group and no statistical difference was noted between the intermediate vision(40 vs 60cm， 60 vs 80cm).Adverse symptoms such as glare and haloes were significantly more obvious in ReSTOR group than in Natural group（P&<0.05） . The rate of dependence on glasses in the ReSTOR group was significantly lower than that of Natural group （P&<0.05）.CONCLUSION: Acrysof ReSTOR multifocal IOL provide excellent full range of vision， effectively decrease the dependence of glasses， improve the visual quality after surgery.

　　KEYWORDS: phacoemulsification; multifocal; monofocal

　　0引言

　　近年来，人们一直在为白内障术后如何获得更好的全程视力而努力。随着手术的日臻完美及IOL的推陈出新，人们发现植入（MIOL）能在不降低远视力的前提下获得较好的近视力。目前市面上最新型MIOL AcrySof ReSTOR SA60D3(Alcon Laboratories)是一种折射、衍射相结合的人工晶状体。我们自200804开始应用ReSTOR，并将其与Natural IOL的视力和视觉症状进行对比。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　选择200804/200903在我院行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入的患者，按自愿选择植入（Acrysof Natural）或 (Acrysof ResToR)的原则分为两组，其中ReSTOR组30例36眼，植入ReSTOR SA60D3衍射型MIOL，男17例22眼，女13例14眼；Natural组28例30眼，植入Natural SN60AT SIOL，男18例19眼，女10例11眼。两组年龄、术前视力均无统计学差异。排除标准：角膜散光&>1.50D;术前存在严重眼部病变患者；眼轴＞26mm；既往曾接受屈光手术患者；需同时接受其他眼部手术患者；过分苛刻的患者；对术后效果抱有不切现实期望的患者；喜欢戴眼镜的患者。采用 SRKII公式进行计算人工晶状体的屈光度数，尽可能使术后屈光状态为正视。手术由同一人顺利完成。

　　1.2方法

　　表面麻醉下做 3.2mm透明角膜三面式切口，连续环形撕囊，水分离，晶状体囊袋内超声乳化晶状体核，自动灌注系统注吸残留晶状体皮质，推进器植入人工晶状体。全部手术过程顺利，无并发症发生术后1，4wk检查患者的未矫正远视力UCDVA和未矫正近视力UCNVA。术后12wk检查未矫正远视力（UCDVA）、未矫正近视力（UCNVA）、最佳矫正远视力（BCDVA）、最佳矫正近视力（BCNVA）、远矫正下的近视力（DCNVA）。其中UCNVA，BCNVA均在33cm处检测。中间距离视力（40，60，80cm）（使用the Radner Reading Charts[1]，视觉症状调查(采用五分制评估)[2]。

　　统计学分析:采用SPSS 13.0统计学软件分析，同一患者术后不同时期视力情况对比采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验。P&<0.05为有统计学意义。

　　2结果

　　术后1wk及4wk，ReSTOR组UCNVA优于Natural组，差异有统计学意义，两组UCDVA无统计学差异。术后12wk，ReSTOR组UCNVA，DCNVA优于Natural组，差异有统计学意义，两组UCDVA，BCDVA和BCNVA均无统计学差异(表1)。术后4wk ReSTOR组UCDVA，UCNVA优于术后1wk，差异有统计学意义。Natural组，术后1，4wk UCDVA，UCNVA无统计学差异。术后4wk与术后12wk比较，ReSTOR组和Natural组UCDVA，UCNVA差异均无统计学意义。术后12wk，ReSTOR组各距离中间距离视力均优于Natural组，差异有统计学意义(表2)。术后12wk，ReSTOR组术后UCNVA优于中间距离视力（40cm），差异有统计学意义。而中间距离视力之间（40cm与60cm；60cm与80cm）无统计学差异。术后问卷调查视觉症 ReSTOR为1.6±0.52，Natural为1.1±0.32（t=2.611，P=0.018）；眼镜依赖ReSTOR为1.5±0.53，Natural为2.5±0.53（t=4.243，P=0.000）。表1白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术后视力情况（略）表2白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术后12wk中间距离视力（略）

　　3讨论

　　很多文献均报道，多焦点人工晶状体能提供较好的远近视力。尤其在非矫正近视力和矫正远视度数下的近视力方面[3]。我们的研究也验证了这一观点。两组在远视力方面同样出色。术后12wk，两组95%患眼UCDVA≥0.6， 100%患眼BCDVA≥0.8。说明多数患者在术后均拥有了较好的裸眼远视力及矫正远视力。两组患者在视远时的脱镜率≥90%。术后未矫正远视力取决于残留球镜和柱镜度数[4]。如能达到正视或低度远视，一般来说都会有良好的远视力。本研究所有病例，均由专人完成术前角膜曲率及 A/B超的检查，同一个人完成手术，确保两组患者术前各项指标的可比性且不存在可能影响术后视功能恢复的全身及局部病变。在近视力方面（UCNVA，DCNVA）， MIOL组明显优于SIOL组说明MIOL组患者在术后均拥有了更好的近视力。这与Nijkamp等[5]报道一致。相对于远视力而言，近视力更大程度上取决于IOL设计。主要是MIOL采用了近附加，近附加度数高者能获得更好的近视力[6]。ReSTOR在晶状体平面附加+4.00D屈光度用于看近，而相当眼镜平面的近附加为+3.20D，而Natural无近附加度数。MIOL组患者对于眼镜的依赖程度明显低于SIOL组。在本次研究中，我们发现单眼植入的情况下，视近时，MIOL组脱镜率为60％，明显高于单焦点组的7%。同时我们也发现，MIOL组术后4wk UCNVA，UCDVA优于1wk，差异有统计学意义，而Natural组无此现象。这可能与患者对离焦图像干扰的逐渐适应有关。离焦图像是指光线进入眼后聚焦的像不在视网膜上，而在视网膜上形成干扰的模糊的像。因为大脑对多焦点人工晶状体的适应需要3mo，乃至更长的时间[6]。所以我们鼓励患者术后适当用眼，以尽早适应离焦图像对视觉的干扰。DCNVA是评价MIOL是否优越于SIOL的重要指标，MIOL其设计是建立在一定屈光状态下多焦点状态，只有在术后屈光状态为0或±0.25D时，其视近的焦点才能达到设计状态，成为一个相对清晰的物像。由于存在IOL计算的问题或设备技术出现误差，往往造成术后屈光残余，远近视力均受影响。主要是IOL所成的远近焦点都不能落在视网膜上。在矫正远视力后，近视力有提高，主要是让复原了IOL的设计值。在本次研究中ReSTOR组DCNVA优于Natural组，再次表明ReSTOR比能为患者提供更好的近视力。
　　
　　对于中间距离视力，习惯上大约指为一个手臂距离的视力，如烹饪、绘画、使用电脑、玩麻将等。随着电脑的普及，老年人退休生活多样化，对中间距离视力的要求逐步提高。本研究中ReSTOR各距离中间视力优于Natural，差异有统计学意义。仅1例患者无法完全看清麻将牌的图案，但表示可以接受。其余患者均对全程视力满意。这与Blaylock等[4]观察结果一致。ReSTOR各距离中间视力低于近视力，可能与ReSTOR的光能分配有关。衍射型多焦点人工晶状体分别将4l％的光线分配到远近两个焦点，18％光线被散射掉，ReSTOR中央区衍射显微波环的高度呈渐进性下降，向周边折射区带融合，随着瞳孔直径的增加，更多的光能分配到远焦点，没有光能形成中间焦点[7]。过去，MIOL之所以未能被广泛普及，除经济因素外，其术后不良光学症状的发生率较高也是主要原因。由于焦深的增加，植入MIOL后出现夜间视力下降、眩光、光晕等视觉干扰现象的比例较高[8]。据报道，ReSTOR视觉发生率：20%～25%[9]，单焦点人工晶状体视觉发生率：3%～9%[9]，我们观察的患者中ReSTOR组术后视觉症状发生率15%，Natural组术后视觉症状发生率2%，两者差异有统计学意义。两组术后视觉症状主要是眩光、光晕。眩光的发生可能是由于光线通过角膜、晶状体等眼内组织时产生辐射，在眼内形成光幕，其叠加于视网膜物像上，造成光幕性视网膜照明，使得视网膜物像的对比度下降。ReSTOR组的患者，术后视觉症状主要集中在轻中度，但对生活影响不明显，无1例患者因不能适应而要求取出人工晶状体。
　　
　　新型衍射型多焦点人工晶状体Acrysof ResToR能为患者提供较好的远近视力。中间距离视力表现不及近视力，但不影响患者的日常生活。其视觉症状轻，戴镜率明显降低，大大改善了患者术后的生活质量。

参考文献

　　1 Radner W， Willinger U， Obermeyer W， et al. Eine neue lesetafel zur gleichzeitigen bestimmung von lesevisus und lesegeschwindigkeit. Klin
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　　2 Sedgewick JH， Orillac R， Link C. Array multifocal intraocular lens in a charity Hospital training Program: a resident experience. J Cataract
Reract Surg 2002;(7):12051210

　　3梁皓，谭少健，唐彦慧，等.双眼多焦点人工晶状体植入术后远期视功能的研究.眼视光学杂志2007;9（1）：1013

　　4 Blaylock JF， ZhaominS， Vickers C. Visual and refractive status at different focal distances after implantation of the ReSTOR multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2006;32:14641473

　　5 Nijkamp MD， Dolders MG， deBrabander J， et al. Effectiveness of multifocal intraocular lenses to correct presbyopia after cataract surgery: a randomized controlled trial. Ophthalmology 2004;111:18321839

　　6 Mester U， Hunold W， Wesendahl T， et al. Functional outcomes after implantation of Tecnis ZM900 and Array SA40 multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2007;33:10331040

　　7徐洪超，赵桂秋.AcrySof ReSTOR多焦点人工晶状体植入术后视功能的初步观察.临床眼科杂志2008;16(6):484486

　　8杨磊，钟元元，周和政. ACRYSOF ReSTOR多焦点人工晶状体的临床应用.国际眼科杂志 2007;7(4):11421143

　　9 SolomonR， Donnenfeld ED. Refractive intraocular lenses multifocal and phakic IOLs. Int Ophthalmol Clin 2006;46:123146