光动力联合TA后Tenon囊下注射治疗多灶性脉络膜炎合并CNV疗效观察

【摘要】 　　目的：评价光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）联合曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）后Tenon囊下注射，治疗多灶性脉络膜炎（multifocal choroiditis，MC）合并脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）的临床疗效。方法：回顾性分析8例8眼临床确诊为MC合并CNV患者的临床资料，对比分析PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗前后患者最佳矫正视力（BCVA），FFA/ICGA和OCT等检查结果的变化。结果：联合治疗后随访6mo，所有患者BCVA与治疗前相比均明显提高，差异具有统计学意义（P&<0.05）。FFA/ICGA检查显示，联合治疗后1moMC前节及眼底活动性炎症减退或停止者8眼（100％），CNV病灶渗漏停止或渗漏减少者7眼（88％）持续渗漏1眼（12％）。PDT治疗后6mo，MC炎症未发现复发，CNV病灶渗漏停止或渗漏减少者8眼（100％）。OCT显示CNV缩小，组织水肿减轻。结论：PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗多灶性脉络膜炎合并脉络膜新生血管安全有效。

【关键词】 光动力疗法；曲安奈德；后Tenon囊；多灶性脉络膜炎；脉络膜新生血管

　　Therapeutic effect of photodynamic therapy and injection of triamcinolone acetonide via posterior subtenon combination therapy on choroidal neovascularization combined with multifocal choroiditis

　　AbstractAIM:To investigate the efficacy of photodynamic therapy (PDT) and injection of triamcinolone acetonide (TA) via posterior subtenon combination therapy on choroidal neovascularization (CNV) combined with multifocal choroiditis (MC).METHODS: Eight patients (8 eyes) who were diagnosed as MC combined with CNV were retrospectively analyzed. The changes in the bestcorrected visual acuity（BCVA）， FFA/ICGA and OCT were analyzed before and after combination therapy.RESULTS: During 6month followup the BCVA was improved after combination therapy (P&<0.05). FFA/ICGA showed decrease and stoppage of inflammation on preocular and fundus in 8 eyes（100%），no leakage or reduced leakage in 7 eyes(88%) 1 month after combination therapy. In 1 eye (12%)， the fundus remained leaky. At the 6month followup， no inflammation relapse was obtained，FFA / ICGA showed no leakage or slight leakage in 8 eyes (100%). CONCLUSION:Combination therapy of PDT and injection of TA via posterior subtenon is safe and effective to CNV combined with MC.

　　KEYWORDS: photodynamic therapy；triamcinolone acetonide；posterior subtenon；multifocal choroiditis；choroidal neovascularization

　　0引言

　　多灶性脉络膜炎(multifocal choroiditis，MC)是一种少见的特发性脉络膜视网膜病变，由Nozik等[1]于1973年首次报告。MC起病缓慢，常表现为视力下降和视物变形，视力受损程度不一，从1.0～光感不等，多数患者(2/3)在0.4以上。有时出现中心暗点或旁中心暗点，严重者出现视野缺损，并有玻璃体飘浮物、轻度眼不适或畏光等[2，3]。MC的典型眼底表现为散在的脉络膜视网膜病变，急性期表现为数个至数百个灰黄色病灶，位于视网膜色素上皮（RPE）和脉络膜毛细血管层之间，多数病灶直径在50～350μm，偶见有较大病灶。病灶常为圆形或卵圆形，分布于后极部、中周部或周边部。可呈单个孤立状、簇状或线状排列。最终病灶呈圆形萎缩灶，伴不同程度的脱色素和瘢痕形成。有时可在瘢痕灶之间出现新的活动性复发灶。后期视盘周围出现白色的卵圆形瘢痕灶，很少见到视神经萎缩。10％～20％患者出现黄斑囊样水肿，约25％～39％患者出现黄斑部或视盘周围的脉络膜新生血管（CNV），黄斑部CNV和广泛性瘢痕形成是导致视力下降的主要原因[4，5]。MC合并CNV的最佳治疗方案尚未统一，近年来的研究表明糖皮质激素后Tenon囊下注射对治疗MC有效，且可限制MC引起的CNV进展[6]，但对于范围较大的CNV则不能消失。光动力疗法（PDT）为我们提供了新的治疗手段，光动力疗法能有效破坏CNV，而对视网膜、脉络膜和视神经几乎无损伤，是一种安全、有效的治疗方法[7]。我们对200805以来收治的MC合并CNV患者进行PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　选择200805/201001我院眼科收治的MC患者，经眼底检查、荧光素钠血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）/吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）及光学相干断层扫描（optic coherence tomograph，OCT）检查确诊为黄斑下活动性CNV病变8例8眼，其中男1例1眼，女7例7眼，年龄31～43（平均35）岁。BCVA：0.05～0.2，平均0.11。病程10d～2mo。病例纳入标准：（1）MC炎症活动期表现为前部葡萄膜炎、眼底后极部和周边部的多灶性脉络膜病变；FFA显示病灶区呈弱荧光，活动性病灶晚期有渗漏，非活动性病灶呈透见荧光。ICGA显示病灶区呈弱荧光，提示为脉络膜灌注不良；非活动性病灶表现为荧光染色和透见荧光，萎缩处可见脉络膜大血管。（2）继发于MC的黄斑中心凹下CNV或旁中心凹CNV患者，FFA/ICGA显示CNV有渗漏，OCT可见视网膜色素上皮和/或脉络膜毛细血管断裂，局部纺锤状增厚和边界清楚的高反射区，排除出血、渗出等因素对诊断的影响；（3）病程不超过2mo；（4）既往无眼底激光光凝或球内注射药物等侵入性治疗或眼部手术史。排除标准：（1）合并严重的白内障、角膜病、玻璃体积血等严重屈光间质混浊影响治疗及检查者；（2）严重高血压、糖尿病、心、肺、肾功能不全者。所有患者均行单次联合治疗，治疗前均签署知情同意书。

　　1.2方法

　　选取曲安奈德注射液，剂型为50mg/5mL，白色悬浊液。常规消毒后，抽取2mL于患眼后Tenon囊下注射。24h后予PDT治疗。PDT光敏剂为苯丙卟淋衍生物单酸(商品名称为Visudyne)。治疗前测量各患者身高及体质量，计算体表面积，根据6mg/m2的用药剂量，计算光敏剂的总量。50g/L葡萄糖充分溶解Visudyne粉剂后避光保存。复方托品酰胺散瞳后，10min内缓慢静脉推注总量为30mL的已配制Visudyne溶液。于开始静脉注射光敏剂15min后（即注射结束后5min）开始激光照射，使用裂隙灯半导体激光机(Lumenis Opal TM)，根据CNV病灶大小调整激光参数：照射光斑直径设定为CNV病灶最大直径加1000μm，功率密度为600mW/cm2，能量为50J/cm2，波长为689nm，照射时间为83s。治疗后嘱患者避光48h。疗效判定：所有患者于PDT治疗前、治疗后1mo和6mo分别行最佳矫正视力（best corrected visual acuity， BCVA）、眼前节、眼底、FFA，ICGA及OCT检查。

　　统计学分析：采用SPSS 11.5软件行ANOVA分析。P&<0.05为具有统计学意义，P&<0.01为具有显著统计学意义。

　　2结果

　　2.1视力、眼前节和眼底检查

　　PDT治疗前BCVA平均0.06±0.02。其中3例合并玻璃体混浊，1例合并虹膜炎症反应。眼底检查均可见散在的圆形或卵圆形，数个至数百个灰黄色病灶分布于后极部、中周部或周边部。PDT治疗后1mo BCVA平均0.38±0.11。眼前节炎症消退，玻璃体混浊明显减轻。眼底检查显示病灶呈圆形萎缩灶，伴不同程度的脱色素。PDT治疗后6mo，BCVA平均0.42±0.09。眼前节及眼底检查均无复发性活动性炎症。PDT治疗后1mo和6mo BCVA与治疗前相比，差异具有统计学意义（P&<0.05）；治疗后1mo和6mo比较，差异无统计学意义。

　　2.2 FFA/ICGA检查

　　PDT治疗后1mo，FFA显示MC病灶呈透见荧光。ICGA显示MC荧光染色和透见荧光，萎缩处可见脉络膜大血管。FFA/ICGA检查显示CNV病灶渗漏停止（图1）或渗漏减少者7眼（88％）持续渗漏1眼（12％）。PDT治疗后6mo，MC炎症未发现复发，CNV病灶渗漏停止或渗漏减少者8眼（100％）。OCT检查表现为CNV缩小，组织水肿减轻（图2A，B）。

　　2.3不良反应

　　PDT治疗过程中，注射光敏剂时，1例患者主诉有轻微背痛，注射完毕后症状消失。没有患者发生光敏剂渗漏，治疗后也未出现皮肤光毒性反应及全身不良反应。TA 后Tenon囊下注射未见不良反应。

　　3讨论

　　MC是一种慢性复发性脉络膜视网膜炎症，好发于女性，以30～40岁多见，常双眼发病，典型眼底表现为后极部或中周部散在分布的灰黄色病灶，位于RPE和脉络膜毛细血管层，偶见有较大融合病灶，最终病灶萎缩，伴不同程度脱色素和瘢痕形成，有时在瘢痕灶之间出现新的活动性复发灶，有时伴有前葡萄膜炎和玻璃体炎，约1/3患者因黄斑部或视盘周围CNV，致使视力明显下降[8]。黄斑CNV的发生是MC视力丧失的主要原因，其潜在原因可能以黄斑部视网膜缺血缺氧、从而产生血管生成因子刺激脉络膜毛细血管新生，形成视网膜下新生血管[9]。这些新生血管韧性很差，容易造成渗出或出血，可引起色素上皮或视网膜神经上皮脱离，最终形成纤维血管瘢痕，导致外层视网膜组织损害[10]。由于CNV及其伴随的出血、渗出，严重损害患者的黄斑中心凹功能，明显影响患者的生活质量。MC的病因并未完全清楚。有文献报道可能与病毒感染有关[11]，也有文献报道与其他感染有关，如结核或梅毒等。Joondeph等认为病变属于脉络膜肉芽肿性炎症，其中某些致病微生物(病毒、细菌或真菌等)抗原成分，引发机体免疫反应，产生针对脉络膜内层和RPE的免疫损伤，从而导致机体损害[12]。Vadala等[13]通过ICGA发现炎症主要位于脉络膜血管层，认为本病属于脉络膜血管的炎性疾病。因此有关MC的最佳治疗方案尚未统一，常见治疗方案如免疫抑制剂治疗、糖皮质激素后Tenon囊下注射或口服治疗能在一定程度上收到良好效果。但尚不能有效治疗MC引起的CNV。

　　目前，用于CNV治疗方法包括传统激光光凝、经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotherapy，TTT)和PDT、手术摘除CNV膜。近年来滋养血管光凝和吲哚青绿介导光栓疗法(ICG mediated photothrombosis， IMP )的出现也为CNV的治疗提供了一些新的选择。激光光凝为非选择性烧灼方式，对新生血管上的视网膜及其下的色素上皮细胞一起加以破坏，往往在治疗后造成全层视网膜破坏，使治疗部位对应的视野永久性视力丧失。其中激光瘢痕的扩大是激光治疗CNV后的一个严重并发症，其中激光治疗后导致的漆裂纹样病变可能是CNV复发的主要危险因素之一[1416]。此外，玻璃体手术虽然可以去除CNV，但手术技巧要求高，创伤大，并发症较多术后视力恢复不佳。PDT是指光敏剂进入体内后在特定波长的光照射下产生光氧化反应，以杀伤靶细胞或损伤靶组织的血管结构的一种新方法。由于CNV病变中新生血管的结构和功能不健全，使得光敏剂主要积存在病变血管内皮细胞，而在正常的视网膜和脉络膜血管中易被清除，具有高度选择性。PDT作为一种新的疗法，能有效破坏CNV，而对视网膜、脉络膜和视神经几乎无损伤，是一种安全、有效的治疗方法。我们观察了单次PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗对MC合并CNV的疗效，结果显示：联合治疗后随访6mo，所有患者BCVA与治疗前相比均明显提高[17]。FFA/ICGA检查显示，联合治疗后1mo MC前节及眼底活动性炎症明显减退或停止，CNV病灶渗漏停止或渗漏减少。OCT显示CNV缩小，组织水肿减轻。其疗效可持续至治疗后6mo。说明单次PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗MC合并CNV的短期疗效是肯定的，且安全性好。

　　总之，PDT联合TA后Tenon囊下注射治疗MC合并CNV安全、有效，但是这只是短期的观察，而且例数较少，对与其疗效更加客观的评判，联合治疗的最佳治疗方案与给药时间，还有待于进一步观察研究。

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