【摘要】 目的 研究肿瘤高发地区基层医院无痛胃镜的应用价值。方法 通过我院5年间无痛胃镜6104例和普通胃镜1442例的对照研究，客观地评估无痛胃镜的临床应用价值。结果 大多数（80.9%）患者愿意接受无痛胃镜检查。无痛胃镜具有术前患者无恐惧、术中患者无痛苦、术后患者无不适、检查效率高以及术前、术中和术后心率、心律、血压和血氧饱和度等指标无变化即安全性好的优点。结论 无痛胃镜值得在肿瘤高发地区基层医院推广应用。
【关键词】 芬太尼；咪哒唑伦；无痛胃镜；安全性
［Abstract］ Objective To investigate the value of the application of painless gastroscopy in basic hospitals in high cancer incidence region. Methods A control comparison between 6104 cases received painless gastroscopy and 1442 cases received common gastroscopy during the past 5 years in our hospital was performed and the value of the application of painless gastroscopy was evaluated objectively. Results 80.9% patients were willing to accepte painless gastroscopy. Painless gastroscopy had such advantages as the patients had no fear before the examination， no pain during the examination and no discomfort after the examination， and the efficiency of the examination was high， and there was no change of heart rate， heart rhythm， blood pressure and oxygen saturation of blood before， during and after the examination， which showed good safety. Conclusion Painless gastroscopy is worthy to be widely applied in basic hospitals in high cancer incidence region.
［Key words］ fentanyl；midazolom；painless gastoscopy；safety
普通胃镜检查由于其有一定的痛苦，患者会出现恶心、呕吐、哽咽感、腹痛、腹胀等不适，加之患者在术前有恐惧和痛苦心理，而拒绝接受检查，从而失去了早期诊断和早期治疗的时机。淮安是消化道肿瘤尤其是食管癌和胃癌的高发地区。作为面向广大普通老百姓的基层医院，探索和应用易为广大患者所接受的、无痛苦、安全性好和简便易行的检查方法有着十分重要的意义。我科自2003年始利用芬太尼（Fentanyl）和咪哒唑伦（Midazolom）的镇静和镇痛作用，诱导患者的浅睡眠状态而进行的胃镜检查亦即无痛胃镜检查，取得了显著的成果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年7月—2008年6月我科共做胃镜7546例，其中接受无痛胃镜检查者6104例，占80.9%，其中男3480例，女2624例，男：女为1.33：1；年龄20～90岁，平均54岁。接受普通胃镜检查者1442例，仅占19.1%。
1.2 病例筛选 所有病例符合以下条件：（1）生命体征（T、P、R、BP)正常；（2）无咽喉部疾患；（3）无心肺功能障碍；（4）无麻醉和药物过敏史；（5）常规心电图检查正常；（6）常规HBsAg检查，阴性和阳性者分别使用不同的胃镜检查，并注意内镜的消毒，杜绝交叉感染。
1.3 仪器和设备 富士内窥镜88型、心电监护仪、内镜冲洗及消毒设施。配备供氧设备、气管插管、呼吸机、抢救药物以及麻醉药物的拮抗剂。
1.4 检查方法 （1）人员配备：消化内镜医师1人、麻醉医师1人、护士2 人（其中一人配合内镜医师操作，一人配合麻醉医师观察相关指标）。（2）术前由医护人员与患者及其家属进行充分有效的沟通，详细介绍检查方法、交待可能发生的情况并签订知情同意书。（3）术前先给患者以1%丁卡因喷洒咽喉部进行黏膜润滑麻醉；然后让患者取左侧卧位躺在检查床上，放置口垫；给患者安抚，让其消除恐惧、充分放松、闭上双眼；开通静脉通道，20～30s内静脉推注芬太尼0.1mg，继之按0.03mg/kg推注咪唑安定（3～5s内），约3min左右患者即进入浅睡眠状态，这时可插入胃镜进行检查。一般约5min左右检查结束，患者亦苏醒。特殊情况如需延长操作时间或需做胃镜下治疗，可视具体情况，适当增加用药剂量以适当延长浅睡眠时间。（4）检查过程中密切观察患者心率、心律、血压及血氧饱和度的变化。
2 结果
由于医护人员与患者进行了充分有效的沟通，患者术前多无恐惧；术中患者处于浅睡眠状态，无任何痛苦，除部分患者在胃镜进入食管前会有轻微的恶心外，整个过程中患者安静接受检查，无任何痛苦；检查者可仔细地检查，容易发现病灶，并可随时拍照，必要时取活检送病理及进行胃镜下治疗。术后极少数患者会有轻微头晕和（或）嗜睡，稍事休息即可恢复，大多数（95%以上）患者乐意接受再次检查。而同期进行的普通胃镜检查，患者术前多难免有不同程度的恐惧，术中恶心、呕吐明显，甚至不能坚持完成检查者很多，术后咽部可能会有不同程度的擦伤，影响进食可持续3～7天，几乎无人愿意接受再次检查。
术前、术中及术后患者心率、心律、血压和血氧饱和度无明显变化；而同期进行的普通胃镜检查，上述指标有显著变化。
6104例中检出有器质性病变者5527例（90.5%），其中食管癌230例（3.8%），胃癌186例（3.0%），其他常见的检出疾病还有：急性出血糜烂性胃炎879例（14.4%）、十二指肠球部溃疡781例（12.8%）、胃溃疡623例（10.2%）、胆汁反流性胃炎464例（7.6%）、反流性食管炎伴溃疡293（4.8%）、食管静脉曲张134例（2.2%）、复合溃疡92例（1.5%）等等。共送病理检查1831例，临床病理诊断符合率98%。而同期进行的普通胃镜检查，相应指标基本一致。
3 讨论
无痛苦消化内镜检查也称清醒镇静内镜检查术（conscious sedation endoscopy)，是指应用一种或多种药物抑制患者的中枢神经系统，减轻患者的恐惧及焦虑心理，提高痛阈，保持一定程度神志清醒，轻度意识丧失，有完整吞咽、咳嗽等保护性反射，无任何痛苦的情况下，保证内镜检查和治疗顺利完成［1］。
芬太尼是最常用的中枢性镇静药，比吗啡作用强100倍，起效快，作用时间短，一般剂量不引起呼吸抑制。咪哒唑伦，又称咪唑安定，系苯二氮艹 卓类药物，具有抗焦虑、镇静、催眠、遗忘及中枢肌肉松弛作用。该二药起效快、苏醒快、可控制性强、无蓄积作用、无心肺损害毒副作用。本研究显示，无痛胃镜检查术前、术中和术后均是安全的，已为越来越多的患者所接受，本文7546例患者中有80.9%的人接受了无痛胃镜检查，而英美90%患者接受清醒镇静法检查［1］，二者相近。
无痛胃镜具有普通胃镜无可比拟的优点：（1）术前：由于医护人员与患者的良好沟通和（或）其他接受过检查者的介绍，患者无恐惧；（2）术中：检查在患者毫无痛苦的情况下短时间内完成，医生可轻松快捷地完成检查、拍照和活检甚至内镜下的治疗工作，效率大大提高；（3）术后：患者无明显不适反应；（4）安全性好：术前、术中及术后患者的心率、心律、血压和血氧饱和度无明显变化。
当然，无痛胃镜需要多名医护人员配合进行，增加了医疗成本，检查费用也相应高于普通胃镜，但是其成本-效益比是非常好的，而最重要的是绝大多数患者乐于接受。有人报告了鼻胃镜［2］和类似的无痛胃镜检查［3，4］，与其相比，无痛胃镜检查显然操作更简单、更安全，更适合广大基层医院使用。
作为消化道肿瘤特别是食管癌和胃癌的高发地区，无痛胃镜技术的开展提供了易为广大患者所接受的、无痛苦、安全性好和简便易行的检查方法，无疑对肿瘤的防治工作尤其是早期诊断和早期治疗有很大的促进作用，值得广大基层医院推广应用。
参考文献
1 徐富星，季大年. 无痛苦消化内镜技术临床应用现况. 中国实用内科杂志， 2005， 25:221-222.
2 李玉明，顾留根，王亚民，等. 鼻胃镜检查1400例临床评估. 中华消化杂志， 2005， 25:687-688.
3 董榕，罗艳，于布为，等. 胃镜检查中泵输注与手控输注异丙酚麻醉效果的比较. 中华消化杂志， 2004， 24:530-532.
4 张中军，俞宪民，朱骊，等. 内镜面罩给氧在麻醉胃镜检查中的应用. 中华消化杂志，2005， 25:737-739.