【摘要】 目的 总结以消化道症状为主要表现的老年巨幼细胞性贫血的临床特点、诊断、治疗。方法 对40例临床上以消化道症状为主要表现的老年巨幼细胞性贫血患者进行分析。结果 以腹泻及便秘交替出现为主要症状15例，以腹泻为主要症状12例，以纳差、腹部胀满为主要症状13例。结论 部分巨幼细胞性贫血老年患者是以消化道症状为主要表现，老年科医生应注意此类患者的特地点，对老年患者出现消化道症状时应注意血液疾病的筛查，而不拘泥于消化方面疾病。
【关键词】 老年;巨幼细胞性贫血;纳差;腹泻;便秘
近年来，在本院老年科就诊的部分患者，以味觉下降、食欲减退、腹部胀满、腹泻、便秘，轻度黄疸等消化道症状为主要表现，而气短、乏力等贫血症状不突出，经过血常规，叶酸、维生素B12测定，血清铁代谢测定，骨髓穿刺检查，内窥镜及相关影像学检查后诊断为巨幼细胞性贫血，而并无消化道器质性病变。予以叶酸、维生素B12治疗后消化道症状消失，贫血纠正。巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸合成障碍所引起的一组贫血，约95%的病例系因叶酸或(和)维生素B12缺乏引起的营养性贫血[1]。其特点是血常规表现为大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞，细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列。该巨幼红细胞易在骨髓内破坏，出现无效性红细胞生成。因维生素B12还参与神经组织的代谢，维生素B12缺乏可导致脱髓鞘病变，轴突变性，可导致神经原细胞死亡，神经系统可累及周围神经、脊髓后索病甚至大脑。有报道叶酸缺乏也可引起抑郁等情感改变[2]。
1 临床资料
1.1 研究对象
选择近期5年在本院干部三科就诊的老年住院患者40例，其中男31例，年龄波动于70～85岁;女9例，年龄波动于72～81岁。
1.2 临床表现
主要表现症状：味觉下降、食欲减退、纳差、腹部胀满、腹泻和(或)与便秘交替出现。气短、乏力等贫血共有症状并不突出。查体：部分患者有皮肤黏膜色淡或苍白，极少部分患者可见皮肤、巩膜略有黄染。
1.3 辅助检查
血常规：红细胞波动于(2.5～37)×1012/L;血红蛋白波动于61～105g/L;平均红细胞体积波动于100～130fL;平均红细胞血红蛋白量波动于33～42pg。骨髓穿刺检查提示：巨幼细胞性贫血或营养不良性贫血。肝功：总胆红素波动于10～36μmol/L;直接胆红素波动于6～12μmol/L;间接胆红素13～30μmol/L。胃镜、结肠镜检查均未发现明显异常，小肠气钡双重造影提示小肠未见器质病变，腹部B超或腹部CT检查未见异常排除原发消化系统疾病。
2 结果
在40例消化道症状为主的巨幼细胞性贫血患者中，以腹泻及便秘交替出现为主要症状15例占37.0%，以腹泻为主要症状12例占30.0%，以纳差、腹部胀满为主要症状13例占32.5%。血常规检查提示贫血，为重度至轻度，呈大细胞性贫血，平均红细胞体积(MCV)及平均红细胞血红蛋白量(MCHC)均升高，为大细胞性贫血，部分患者提示白细胞及血小板亦降低。9例患者肝功显示总胆红素轻度升高，以间接胆红素升高为主。给予叶酸10mg口服3次/d，维生素B12 500μg肌注隔日1次。治疗后患者腹胀、腹泻等症状改善，黄疸消退，复查血常规可见红细胞增加、体积缩小，血红蛋白升高，MCV、MCHC均降低，肝功恢复正常。
3 讨论
巨幼细胞性贫血是一种因叶酸或(和)维生素B12缺乏引起的营养性贫血，属于血液系统疾病，但部分患者就诊时贫血症状不明显，而以消化道症状为就诊原因，按慢性胃炎、肠炎、胃肠功能紊乱等治疗后状多无缓解，并且贫血呈进行性加重，造成了漏诊[3]。临床上出现味觉下降、食欲减退、纳差、腹部胀满、腹泻和(或)与便秘交替出现、黄疸等症状时，应高度警惕存在巨幼细胞性贫血，建议在进行消化道方面检查时进行血常规检查，有条件的医院可进行叶酸、维生素B12测定，血清铁代谢测定以免发生漏诊。一旦排除消化系统器质性疾病，老年患者特别要除外恶性肿瘤，明确巨幼细胞性贫血后，给予叶酸、维生素B12治疗，并进行膳食结构调整。就发病人群特点观察，此类疾病多发于老年患者，尤其是老年男性[4]，进食营养单一，多为淀粉类，少食蔬菜水果，进而营养不均衡，摄入不足而导致巨幼细胞性贫血[5]。同时因维生素B12还参与神经组织的代谢，故可能引起肠神经系统功能异常而导致胃肠动力异常。经叶酸、维生素B12治疗后症消化道症状均有不同程度缓解。少数巨幼细胞性贫血患者可出现情感障碍等更为复杂的临床表现，给予叶酸、维生素B12治疗，同时予以小剂量、短疗程的黛立新治疗后，症状很快得以改善、疗效稳定。
以消化道症状为主要表现的巨幼细胞性贫血，消化道症状与贫血两者之间可互为因果，促进贫血发展，再进一步加重消化道症状，病情进行性加重。临床医生应注意此类患者的筛查，确诊后治疗原发病，并进行调整饮食结构、均衡营养，以达到降低此类疾病的发病率。进行健康教育、定期体检预防此类疾病的发生，提高生活质量。
参考文献
1 孟令岩，张丽霞. 巨幼细胞性贫血的细胞形态学分析.中国医科大学学报，2003，38(6)：52-53.
2 孙凌. 营养性巨幼红细胞性贫血所致精神障碍一例.中华精神科杂志，2000，33(1)：60-61.
3 黎英，张德建. 巨幼红细胞性贫血5例临床误诊分析.现代医药卫生，2005，21(8)：999-1000.
4 乐群.老年巨幼细胞性贫血68例.中国水电医学，2007，25(4)：38-39.
5 王晓燕. 膳食异常在巨幼细胞性贫血中的地位.首都医药，2008，20(2)：25.