作者：沈路科，江权明，黄志明
【关键词】 腮腺淋巴瘤；体层摄影术；X线计算机
腮腺Warthin瘤（又称腺淋巴瘤）是发病率仅次于多形性腺瘤的腮腺良性肿瘤，占腮腺肿瘤的5%～10%。易误诊为多形性腺瘤等［1］。我们回顾性分析11例经病理证实的腮腺Warthin瘤的CT影像学特征，拟提高该疾病的影像学认识。
资料与方法 1.一般资料
本组病例11例，4例经手术切除后病检证实，7例行细针穿刺活检证实。男性10例，女性1例，年龄38～70岁，平均年龄55岁，50岁以上病例8例，占72.7%，吸烟史5年以上者9例，占85%，病史1个月～4年，平均15个月。11例患者均因颈部肿块就诊，9例表现为颈部肿块进行性增大，2例肿块表现为消长性，有3例患者肿块区伴有隐痛，体格检查10例患者扪及腮腺区肿块，局部皮肤无红肿，皮温不高，扪及肿块呈结节状，质地较软，有轻度活动度，伴轻微压痛，无面神经麻痹体征。
2.方法
（1）采用岛津SCT800CT机，扫描条件：110 kV，100 mA，层距5 mm，层厚5 mm，螺距1.0，其中1 cm以下的病灶用层距3 mm，层厚3 mm。以听眦线为基线扫描腮腺区。增强扫描用欧乃派克(300 mg碘/ml)，剂量1.5 ml/kg，经肘静脉以3 ml/s的速率注入，注射后25秒扫描。其中有5例延时三分钟扫描。用窗宽300、窗位40观察病灶数目、形态、边界、大小及强化特征，由一位副主任医师、两位主治医师共同作出CT征象评价。
（2）穿刺活检方法：常规局部消毒，左手固定肿块，右手执10 ml注射器，保持负压下来回多点吸取，制片，用95%酒精固定，作HE染色。
结 果
1.病灶的分布
11例Warthin瘤患者中，单侧发病病例6例，占54.5%，双侧发病病例5例，占45.5%。共有瘤灶19个，主要位于腮腺浅叶下极，其中位于腮腺浅叶下极病灶13个，占68.4%(13/19)，其余有3个病灶位于腮腺浅叶其他部位，有3个位于腮腺深叶，多发病灶6例，占54.5%，其中2个多发病灶3例，3个多发病灶2例，4个多发病灶1例。
2.病灶形态、大小
病灶最大者直径4.8 cm，最小者直径0.5 cm，平均直径2.8 cm。 圆形和椭圆形病灶共15个，占78.9%（15/19），分叶状病灶4个，占21.1%（4/19）。
3.病灶的密度和边界
CT平扫病灶呈软组织密度，较周围腮腺组织密度高，边缘清晰，有囊变的病灶12个，占总总数的63.2%（12/19），其中直径在2.0～3.0 cm的囊变病灶7个，直径大于3.0 cm的囊变病灶5个（典型图像见图1）。增强扫描25秒动脉期病灶均匀强化者6个，环形强化者10个，不规则强化者3个，强化程度21～55 Hu，所有病灶囊变区均无强化。所行5例延时扫描病灶中，病灶囊变区亦无强化充填，实质部分强化减弱，强化程度为11～22 Hu。4例可见下颌静脉受压推移。有4个病灶增强扫描可见线状小血管伸入病灶中。
讨论
Warthin瘤也称淋巴结乳头状囊腺瘤、腺淋巴瘤，主要见于男性（男∶女为5∶1），好发于40～70岁。吸烟是Warthin瘤的高危因素，85%的Warthin瘤患者有长期吸烟史。在病理特征上， Warthin瘤大体检查多数为界限清楚的圆形或椭圆形肿块，呈部分囊性。腮腺Warthin瘤的诊断特征是嗜酸性上皮细胞，镜下组织学特征点为由双层嗜酸性上皮细胞构成乳头状结构，其间质为大量淋巴组织，常出现生发中心［2］。 Warthin瘤被认为来源于腮腺内异位起源的上皮及淋巴组织发生，腮腺内淋巴结常位于浅叶后下方，故Warthin瘤好发于此部位。本组资料中，68.4%发生于腮腺浅叶下极，考虑与此部位淋巴结较为集聚有关［3］。吸烟与Warthin瘤发病相关的可能机制，大多数学者赞成淋巴结或淋巴组织内涎腺组织异位性增殖学说。Warthin瘤中的淋巴样细胞主要为T细胞，少数为B细胞，与正常淋巴结及反应性增大的淋巴结相似。在吸烟时，刺激物通过腮腺导管开口作用于腮腺导管上皮，使涎腺组织发生腺体及淋巴样组织增生。也有学者推测烟草中的化学物质可能是通过类似腮腺淋巴结核的途径，作用于口腔或口咽部粘膜后，通过淋巴引流到达腮腺淋巴结中的迷走诞腺组织［4］。腮腺Warthin瘤病灶直径一般3～4 cm以下，外形是圆形或椭圆形，质软，界清，被膜薄但基本完整，病灶易发生囊变及感染，切面呈灰红或暗红色。一般认为［4］，双侧腮腺Warthin瘤颇为常见，同侧多灶性亦很常见，可以是多个体积较大的肿瘤，也可以是一个“主瘤”伴有一个或多个“子瘤”。汪国余［5］认为腮Warthin瘤CT增强扫描病灶实性部分强化明显，且无延时强化，即“快进快出式”强化，特别是当病灶多发和（或）病灶内见小血管通过时应考虑腮腺腺淋巴瘤可能。本组资料病灶显示有小血管影比率较小，考虑与增强扫描时间掌握不当有关。范德鑫认为［6］如果腮腺区肿块符合典型的临床特点，且经抗感染治疗有效又不能完全消除时，结合相关影像学特点应考虑到腺淋巴瘤的的可能性。
腮腺Warthin瘤主要和腮腺多形性混合瘤区别。多形性腺瘤约占腮腺肿瘤的70%，亦有报道占90%者［2］，常见于30～50岁青壮年，表面光滑或呈结节状。病理上表现为质硬、实性，穿刺物浓稠，可有嗜酸性上皮细胞，鳞状上皮细胞及囊性变，上皮细胞排列成管状、腺状、片状，与间质以不同比例混合。Warthin瘤常见于50岁以上高龄男性，通常多发或双侧发病，质地较软，有消长性，穿刺物相对稀薄。增强扫描Warthin瘤表现为“快进快出”强化特点，而多形性腺瘤表现为“慢进慢出”的延时进行性强化［7］。另外，腺淋巴瘤尚需与一些少见疾病相鉴别，如淋巴瘤、血管瘤、鳃裂囊肿和转移瘤。腮腺淋巴瘤一般伴有其它部位的淋巴肿大，且淋巴结有肿大融合趋势，血管瘤具有较独特的强化特征。腮裂囊肿常位于下颌角后方，下颌下腺和胸锁乳头肌前缘之间，囊内容物常有分层现象。有无原发性病灶及子灶对转移瘤的鉴别诊断有帮助。
综上所述，我们认为，腮腺腺淋巴瘤一般好发于年龄大于50岁男性，CT表现为主要位于腮腺浅叶下极肿块，常有双侧发病或有多发病灶，呈边缘清楚的圆形或椭圆形，部分可呈分叶状，平扫内部密度均匀或不均匀，多数有囊性变，增强后实质部分呈“快进快出”强化，囊变区无强化，同时结合临床病史，有助于腮腺腺淋巴瘤的诊断及鉴别诊断。
参考文献
1］刘其顺，梁长虹，黄飚，等. 腮腺腺淋巴瘤的CT及MRI诊断［J］.中华放射学杂志，2005，39（4）：406-408.
［2］苏学英，陈志强，常青.43例腮腺Warthin瘤的细针穿刺细胞学分析［J］.临床与实验病理学杂志，2002，18（5）:476-478.
［3］沈山，张国志.腺淋巴瘤发病因素与机制研究的新进展［J］.口腔颌面外科杂志，2002（3）：226-228.
［4］张建成，张洪杰，龙丽.腮腺Warthin瘤79例临床分析［J］.口腔颌面外科杂志，2008，18（1）：52-54.
［5］汪国余，陈再智，吴玉林.腮腺腺淋巴瘤的CT表现［J］放射学实践。2008，23（9）：977-979.
［6］范德鑫.腮腺肿瘤168例临床分析［J］.口腔额面外科杂志，2004，14（4）：354-356.
［7］罗德红，石木兰.腮腺腺淋巴瘤的CT表现［J］.放射学实践.2008，23（9）：977-979.