作者：鞠文，蒋富贵，李建强，孙月华]
【关键词】 股骨粗隆间骨折；股骨近端髓内钉；老年人
随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，非手术治疗因患者长期卧床易产生各种并发症甚至死亡，所以目前国内外学者都主张尽早手术治疗［1］。本院自2006年5月～2008年1月应用防旋髓内钉（PFNA）治疗17例老年股骨粗隆间骨折，效果满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料
本组17例，男6例，女11例，年龄65～93岁，平均年龄72岁，致伤原因：全为行走时摔伤。按Evans分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型7例 、Ⅲ型5例、Ⅳ型2例。合并内科疾病16例，合并两种及两种以上疾病者16例，其中高血压11例，糖尿病4例，心血管疾病9例，慢性呼吸系统疾病6例，脑血管疾病2例。手术时间2～7天，平均3天。
2.治疗方法
入院后给予患肢胫骨结节牵引，同时进行术前评估，请相关科室会诊，调整患者术前身体状况，改善心肺功能，纠正贫血至血红蛋白在90 g/L以上，高血压患者血压160/90 mmHg以下，糖尿病患者血糖9.0 mmol/L以下，静脉血栓高危患者术前应用抗凝血药，术前一天、术中预防应用抗生素。
3.手术方法
麻醉方式：硬膜外麻醉和全身麻醉，其中硬膜外麻醉6例，全麻11例。麻醉满意后，患者仰卧于牵引床上，患肢内收15°，CX光机透视下骨折端闭合复位，于大粗隆顶点上方5 cm处作长4～6cm切口，切开深筋膜及臀中肌肌膜，触及大粗隆顶点，于大粗隆顶点稍偏前开孔，CX光机透视位于股骨中轴线上，不扩髓插入直径合适的PFNA主钉，CX光机透视下置入螺旋刀片导针，导针在正位片位于股骨颈中下近股距处，侧位片位于股骨颈正中，测量长度后，击入螺旋刀片，顺时针锁定螺旋刀片复位加压骨折端，再根据瞄准器置入远端静力性锁定螺钉。
4.术后处理
术后常规应用抗生素3～5天，术后第2天即可坐起，股四头肌、膝踝关节主动、被动活动，术后4～5天患肢CPM功能锻炼，6～8周扶拐行走，以后根据X片结果决定完全负重时间。
结 果
手术时间30～110 min，平均50 min，术中出血量80～400 ml，平均150 ml。随访时间4～12月，平均7个月，17例患者骨折均愈合，愈合时间12～21周，平均15.2周，术后无切口感染、无下肢静脉血栓形成、无髋内翻、螺钉松动断裂及股骨干骨折等现象。根据董纪元等［2］髋部骨折功能评价标准：本组优9例、良6例、可2例，优良率88.2%。术前术后典型病例见图1，2。
股骨粗隆间骨折手术治疗常用器械可分为：①髓外固定系统如以DHS为代表；②髓内固定系统如Gamma钉、PFN等。DHS对于稳定性股骨粗隆间骨折具有较好的治疗效果，对于不稳定性股骨粗隆间骨折因其偏心性固定，相对不稳定，具有一定的手术并发症，如股骨头螺钉切割、钉板固定处松动断裂、髋内翻等。同时手术切口较长，术中失血较多，创伤较大。髓内固定系统系中轴位固定，接近人体负重力线，力臂缩短，弯矩小，股骨粗隆内侧压应力几乎为零［2］。同时手术可闭合插钉，符合微创手术原则。对于不稳定性股骨粗隆间骨折具有较高的治疗效果。但因内固定设计的局限性，仍有一定的并发症：如Gamma钉固定后Gamma钉末端股骨干骨折的发生率为6%［3］， PFN拉力螺钉切割股骨头的发生率为8%［4］。特别对于身材矮小的中老年女性患者，应用PFN固定系统时，因股骨颈较细及短，术中安放股骨颈内髋螺钉及颈螺钉时有一定困难，反复调整不但增加了手术时间及创伤，而且使股骨颈内骨质丢失，术后内固定松动、髋内翻的发生率明显增加。
PFNA是AO/ASIF在PFN的基础上设计的新的内固定器械，既具有PFN的优点，又克服了PFN的不足，PFNA用一根螺旋刀片代替了PFN的髋螺钉及颈螺钉，操作更简便，纠正了PFN应用于身材矮小的中老年女性患者股骨颈内螺钉置入困难的弊端。也避免了PFN固定中股骨颈内两枚螺钉“Z”形退钉现象的发生。PFNA具有以下优点：①宽的螺旋刀片具有较大的骨接触面积，刀口较钝，与周围骨质有较好的锚合力，受力时应力分散，内固定的抗切割稳定性高；②螺旋刀片击入时将周围骨质压缩在隧道周围，减少了骨量的丢失，故具有较高的抗拔出力；③螺旋刀片锁定后，刀片无法旋转，故具有良好的抗旋转力；④主钉远端长的凹槽设计及远端锁钉与主钉钉尾距离较远，减少了主钉远端骨干的应力集中，避免了股骨干骨折的发生。
本组中我们应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折17例均取得较好的治疗效果，手术时采用闭合复位，避免了骨折端软组织的进一步破坏，手术切口小，不扩髓插入PFNA主钉，手术创伤小，固定牢固，患者早期即可坐起减少了长期卧床的并发症。我们认为，术中应注意：①PFNA只适用于老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，中青年患者不适用；②螺旋刀片击入后部分患者可能会出现骨折端分离3～5 mm，锁定螺旋刀片后部分骨折可复位，即使不复位，只要颈干角基本正常，骨折愈合后对功能也无明显影响；③测量螺旋刀片长度时应准确，尽量一次性成功，以免螺旋刀片打入过深后较难拔出。
参考文献
1］李增春，蔡俊丰，王挣平，等.高龄股骨粗隆间骨折手术治疗的风险与防范［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（24）：1848-1850.
［2］Haynes RC，Poll RG，Miles AW，et al.Failure of femoral head fixation:a cadaveric analysis of lag screw cut out with the gamma locking nail and AO dynamic hip screw［J］.Injury，1997，28:337-341.
［3］Pagnani MJ，Lyden JP.Postoperative femoral fracture after i ntramedullary fixation with a Gamma nail: case report and review of the literature［J］.J Trauma，1994，37(1)：133-137.
［4］Aiyassari G，Langstaff RJ，Jones JW.The AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture［J］.Injury，2002，33(5):395-399.