【关键词】 颅脑损伤 重型 气管切开 吸痰
气管切开术是抢救重型颅脑损伤患者的措施之一。由于患者不能自主咳嗽咳痰以保持呼吸道的通畅，只能通过负压吸引来清除痰液、血液或体液等对呼吸道的阻塞。但气管内吸引可引起缺氧、胸内压下降、反射性呼吸抑制、血液动力学改变、呼吸道黏膜损伤、医院内肺炎和环境污染等一系列不良反应［1］，从而影响患者抢救和康复。为了预防这些并发症，同行们不断进行了一系列相关研究，现将有关吸痰方法的研究现状综述如下。
一、吸痰管及吸痰时机的选择
吸痰管的质地已由过去的橡胶管被质地较柔软、透明、多孔的、一次性硅胶导管所代替。有人对50例建立人工气道的患者用硅胶管和橡胶管吸痰，比较两种吸痰管对气管黏膜的损伤情况，结果硅胶吸痰管对气管黏膜的损伤率为7.14%，橡胶管为81.82%［2］。吸痰管的大小被公认为外径不超过气管切开套管内径的1/2。刘晓伟等［3］研究显示，相同规格的气管内插管时，用12F和14F吸痰管进行吸引，对血流动力学和气体交换的影响明显不同，吸痰管的内径越粗越易出现低氧血症。一般成人气管套管直径为7～9 mm，吸痰管的直径应是2.0～2.5 mm［4］，太粗会阻碍气体交换和加重缺氧，太细会影响吸痰效果。我们在临床中使用10～12F有侧孔并带有刻度的进口高分子硅胶导管，软硬和大小都适中，对患者的刺激比较小，吸引的较果也比较好，保证了有效通气量，避免组织缺氧而加重脑细胞的损害。
频繁的吸痰易损伤呼吸道黏膜，患者易出现缺氧、肺不张、感染和出血等，而不及时吸痰又影响通气。因此，掌握好吸痰的时机对重型颅脑损伤的患者非常重要。目前的吸痰观念已由传统的定时吸痰转变为适时吸痰，适时吸痰主要根据以下两点决定是否吸痰，一听：患者咳嗽、频繁的呛咳或者床旁听到痰鸣音［5］以及用听诊器置于胸骨上窝，能听到“呼噜”声音时，都说明上呼吸道有大量的痰液淤积，应立即吸痰。在T3～4旁，有支气管肺泡呼吸音中夹杂低调较远“呋丝”声是黏稠的分泌物在支气管内形成了薄膜，痰液不易吸出［6］表现，应该立即进行处理，如加快湿化、使用医用振动排痰机或叩背后将痰吸出。二看:观察患者的面色、呼吸、心电监护仪、呼吸机相关参数的情况，患者出现面色紫绀，呼吸困难，心电监护仪上血氧饱和度下降2%～3%时［7］，呼吸机高压报警等应警惕气道是否被分泌物阻塞。李玉华等［8］在使用呼吸机的患者中监测呼吸波形与呼吸道分泌物的相关性，发现当呼吸道有分泌物蓄积时，呼吸波形可有剧烈波动的锯齿状、波纹状曲线等特征性改变，而且呼吸道分泌物的量、部位和吸痰的效果也可以在波形中反映出来，这样为吸痰的时机和吸痰的效果提供了有效的指标，护理人员可以根据患者具体情况采取相应的措施，避免盲目吸引。
二、吸氧及负压吸引压力的选择
国外学者［9］报道，颅脑损伤患者对吸引导管插入和导管刺激时，平均颅内压、平均动脉压、脑灌注压明显升高，而心率无明显增加；在运用负压吸引过程中，平均颅内压和心率较插入期间明显升高，平均动脉压和脑灌注压无明显变化，发现颅内压在插入导管时升高的基础上，负压吸引时又继续上升，但平均动脉压却稳定不变，其结果导致不合理的脑灌注压，建议操作前给予患者高流量吸氧和高频通气。国内有文献［10］报道，吸纯氧时肺内和血液中氧储备量分别是3000 ml和950 ml，而吸空气时分别只有450 ml和850 ml，吸痰前后给予高浓度吸氧并加大潮气量至呼吸机所定数值的150%，能有效提高氧饱和度，以防缺氧；吸痰前吸入高浓度氧能提高患者体内氧的储备，提高机体对缺氧的耐受性，吸痰后再吸入高浓度氧能恢复在吸痰过程中氧供给不足和氧的消耗，恢复体内氧的储备。因此，对能脱机的患者吸痰前后面罩给氧6～8 L/min，吸氧2～3 min。
负压吸引时压力大小应适合，负压太小，不易吸净分泌物，太大易损伤气道黏膜。国外文献中推荐的吸痰负压波动范围较小，在10.0 ～22.6 kPa［11］，国内为40.0 ～53.2 kPa［12］。管玉梅等［13］观察20例重型颅脑损伤患者不同吸痰负压对患者的心率、呼吸、血氧饱和度、颅内压、脑组织氧分压及彻底吸痰时间的影响，发现吸痰负压在150 mmHg时，测得的各指标均在生理学范围内。但有研究表明痰液黏稠度越大，需要的负压越大，SPO2降低越明显［14］，负压过大会引起缺氧、气道损伤和肺不张等并发症，其后果会加重颅脑损伤患者病情或延时康复的时间。因此，为了能降低吸引的负压又达到吸引的效果，吸痰前必须要降低气道分泌物黏稠度(如气道充分湿化)。
三、吸痰顺序及吸痰管插入的深度
吸痰时应严格遵守无菌操作技术，由浅而深，禁止吸痰管一插到底。近年来研究认为，先抽吸口鼻后抽吸气管切开处的痰液效果优于传统的先抽吸气管切开处后抽吸口鼻处的吸痰法［15，16］，这种方法能避免吸痰管将外部的痰带入气管内，能减少人为操作污染造成的感染机会，降低肺部感染的发生率，缓解气道堵塞，减轻吸痰时SPO2下降程度，减少反复吸引的操作，减轻对气管黏膜的损伤。以往要求吸痰管不带负压进入气管，遇到阻力时上移0.5～1 cm开放负压吸引。现临床观察显示，造成气管黏膜损伤的原因是吸痰管的接触而不是抽吸造成的，当吸痰管插入深度到达气管隆凸及以下时，会损伤气管黏膜，建议吸痰管按预算深度插入［17，18］，插管深度为超过气管套管总长度1 cm为宜［19］，插入总长在12～18 cm之间［20］。由于气管切开末端平面以下的纤毛异常活跃，多数学者主张采用浅表吸痰法避免深部抽吸法，浅部吸引同样可以吸出大量分泌物，而一旦采用深部吸引造成纤毛的丢失，则再吸引也只能深部吸引［17］。吸引前先通过气道充分湿化、翻身、叩背促使痰液排入上呼吸道，然后再吸引；对咳嗽反应良好的患者，可适当刺激患者让其自行将深部的痰液由气管套管口喷出，后从气管切口内吸净残余痰液，这样可以减少吸痰管与黏膜直接接触导致的损伤，从而避免低氧血症、感染不良并发症，促进受损脑组织的康复。
四、吸痰时的体位及吸痰时间
颅脑损伤患者一旦生命体征平稳，应抬高床头30°，有利于静脉血回流，减少颅内血容量，降低颅内压，也可以避免胃内容物的返流，预防吸入性肺炎。吸痰时保持头、胸、气管套管在一条线上，以防气管套管刺伤气管壁。因患者吞咽反射消失或减弱，口腔分泌物容易潴留，体位改变时可使分泌物进入气道，所以翻身前先吸净口腔、鼻腔分泌物［21］，以减少对气道的污染机会和不必要的气管吸引。有人观察颅脑损伤后气管切开患者进行吸引时对血氧饱和度的影响，发现吸痰后1 min患者SPO2明显降低，吸痰后3 min SPO2恢复到吸痰前水平，吸痰后5 min SPO2较吸痰前明显上升，建议吸痰后3～5 min内应避免翻身［14］，每次吸痰不超过15 s［12］，耿文利等［10］认为每次吸痰最多连续3次，并且每次持续时间不超过10 s，如果超过3次或持续时间过长氧饱和度由原来的97%降至87%。吸痰插管和吸引都会使颅内压增高，吸引时间过长血氧饱和度急剧下降，进一步加重了脑组织的损害。因此， 应尽可能控制颅脑损伤患者的吸痰时间及次数。
气管切开术后吸痰作为神经外科一项常用的、基本的护理操作，其正确、安全、有效与否对重型颅脑损伤患者抢救结果至关重要，正确选择吸痰管、适时吸痰、吸痰前后吸氧、正确的体位、掌握负压的大小、吸引的顺序、插管的深度和合适的吸引时间，可以减少吸痰带来的不良并发症，促进患者的康复。但目前的研究仍存在一些争论问题，如吸痰的顺序、深度、时间等。建议多开展更深入更细致的实验研究，运用循证护理的科学理念，用最新、最可靠的科学依据服务于患者。
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