作者：袁贤彬，刘裕恒，冯国生
【摘要】 目的 探讨经皮椎体穿刺活检对脊柱病变诊断的价值。方法 21例脊柱病变患者，包括胸椎9例，腰椎11例，骶椎1例，采用DSA或CT引导下经皮穿刺活检的方法获得病理诊断。结果 21例患者均成功穿刺取材，穿刺活检阳性率为90.47％，未发生并发症。结论 DSA或CT引导下椎体穿刺活检是一种安全、准确率高的诊断和鉴别诊断方法，对脊柱病变的治疗提供重要的指导作用。
【关键词】 脊柱 数字减影血管造影 计算机断层扫描 活组织检查
我科于2008年3月～2009年3月对21例脊柱病变患者经皮椎体病变穿刺活检病理检查，取得良好的临床效果，现将资料总结如下。
资料与方法
1.一般资料
2008年3月～2009年3月我科完成经皮椎体病变穿刺活检21例，病变位于胸椎9例，腰椎11例，骶椎1例。所有病例均有胸椎、腰椎或骶椎正侧位片，15例有MRI资料，6例有CT资料，10例有全身核素扫描资料，病变椎体均表现为放射性核素浓聚，影像资料表现为溶骨性病变19例，表现为成骨性病变2例。影像学检查均显示椎体病变，但只能提出参考性意见，建议进一步检查。
2.方法
(1)器械设备：Simemens数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)机；Simemens16排螺旋CT机；美国COOK骨穿针（11G、13G）。
(2)术前准备：完善患者的影像学检查，了解患者的临床症状，确认患者凝血功能正常，对患者讲述穿刺活检的方法及可能发生的并发症，并签署穿刺活检知情同意书。
(3)DSA引导下活检方法：结合术前的影像资料确定目标椎体和穿刺进针侧，患者俯卧于检查床上，DSA机下确定穿刺平面、穿刺点( 皮肤点和椎骨点)、进针角度、预定深度，标记皮肤穿刺点于体表。术区消毒、铺巾，用2％利多卡因局部组织浸润麻醉后，在DSA机实时监视下穿刺。经单侧椎弓根入路，针尖抵达目标椎体后缘时拔出针芯，针尾接20 ml普通注射器，边负压抽吸边旋转进针至椎体前中1/3～1/4交界处（通过预期病灶区），套管内可获取混杂有病灶组织的血性液（小部分溶骨性病变和大部分成骨病变可获得较完整的骨柱），拔出套管，取得骨组织标本1条，标本用10％福尔马林固定后送病理科检查。拔针后压迫伤口片刻。术后卧床8小时，常规给予抗感染、止血药物，如有必要可予脱水和糖皮质激素治疗（典型图例见图1）。
(4)CT引导下活检方法：患者俯卧于检查床上，与其病变大致体表位置贴上自制定位标志，常规CT扫描，层厚、层距均3 mm，根据骨窗及软组织窗病变显示，确定穿刺层面、穿刺路径、穿刺点、进针角度和深度。常规消毒、铺巾，2％利多卡因局部组织浸润麻醉后，将骨穿针按预定方向穿刺，穿刺过程中重复CT扫描确认针尖的位置并及时作适当调整。当针尖至病灶边缘时，将针芯拔出，针尾接20 ml普通注射器，边负压抽吸边旋转进针，按照预先设定的方向继续前进1～2 cm（进针深度可预先测量），套管内可获取混杂有病灶组织的血性液（小部分溶骨性病变和大部分成骨病变可获得较完整的骨柱），拔出套管，取得骨组织标本1条，标本用10％福尔马林固定后送病理科检查。拔针后压迫伤口片刻，消毒包扎后再次行CT扫描，了解有无血肿等并发症。术后卧床8小时，常规给予抗感染、止血药物，如有必要可予脱水和糖皮质激素治疗（图2）。
1椎体活检，如图示穿剌针突破病变椎体皮质至病灶边缘。
结 果
本组21例均成功穿刺取材，其中20例胸腰椎病变经DSA引导下活检成功，1例骶椎病变经CT引导下活检成功，穿刺成功率100％。病理结果：转移瘤12例；原发肿瘤病变7例，其中多发骨髓瘤3例，恶性淋巴瘤2例，嗜酸性肉芽肿2例；2例为坏死骨组织（其中1例有中性粒细胞浸润，结合临床考虑感染可能性大，经抗感染治疗症状好转出院；1例结合临床考虑骨质疏松致压缩性骨折，行经皮椎体成形术后症状缓解，随访至今11个月无复发）。本组21例患者中有19例获得明确病理诊断，2例需结合临床方能得出明确诊断，阳性率为90.47%。诊断转移瘤的患者中，最后确诊鼻咽癌3例，结肠癌2例，前列腺癌2例，右肺透明细胞癌1例（图3），右肺腺癌1例，肝癌1例，胃癌1例，未找到原发肿瘤灶1例。并发症：本组21例患者术后1周内均未出现血管、神经损伤表现，经术后影像学检查并临床证实无气胸及其他周围脏器损伤，无血肿形成，无感染。
免疫组化：TTF1(±)，Melan11(-)，CK7(+++)，Vimentin(+)（图②）。该患者最后诊断为右肺透明细胞癌并骨转移。
讨 论
现代影像学技术的进步使脊柱病变定位诊断比较容易，但依靠临床症状、实验室检查及影像学检查进行定性诊断比较困难，文献报道CT、MRI及PET/CT对脊柱转移瘤诊断正确率约为66.7%～87.0%，且存在假阳性及假阴性［1，2］。因此，病理诊断成为确诊的主要依据，而病变组织活检是取得病理诊断的主要手段。因脊柱结构复杂，部位深在，周围与血管、脊髓、外周神经组织相邻近，获取病理组织进行检查有一定困难。临床常用的脊柱病理组织取材方式有：①切开活检，如有必要再行二期手术，手术创伤较大，伤口愈合需要较长时间，如为肿瘤有致肿瘤扩散可能；②切除术后病理检查，是获得最后诊断的“金标准”，但由于在术前未获得病理诊断，术前的必要准备和治疗未能实施，手术也带有一定的盲目性，甚至导致治疗的原则性错误，尽管可以采用冰冻切片检查在术中获得病理初步报告而临时更改手术方案，但是由于含有骨质或钙化组织的标本难以制片，瘤组织固定或脱水不充分，冰冻切片检查容易导致误诊；③经皮活检术，该方法简便易行、准确、安全、费用低廉、损伤小、愈合时间短，适用于几乎全身各部位的活检，已被公认为术前获得病理诊断的最佳方法。
经皮椎体活检术在国外开展较早，20世纪30年代Robertson和Ball两位学者首先将椎体病变穿刺活检应用于临床［3，4］。1949年后，透视引导下的经皮椎体活检术逐渐普及［5］，1981年后CT引导下的该项技术也广泛开展起来［6］。随着近代影像引导技术的发展，经皮椎体穿剌活检成为一项切实可行、安全、有效、经济的检查方法，近年，该技术在国内也得到广泛的应用。椎体活检技术是在X线透视引导或CT引导下实施穿刺和定位。X线透视的优势在于能够实时监测穿刺针的位置，利于对胸腰椎区域的较大病变实施经椎弓根途径的活检。对X线透视显视不清和较小的骨骼病变活检，如上胸椎及骶尾部病变的活检，CT引导具有优势，CT引导也有利于颈椎的穿刺活检。文献报道X线或CT引导下椎体病变穿刺活检成功率达71％～100％，总阳性率达80%～96.8%［7～11］。本组20例胸腰椎病变经DSA引导下活检成功，1例骶椎病变经CT引导下活检成功，穿刺成功率100％，阳性率为90.47％，与国内外报道类似。
经皮椎体活检的并发症据报道均小于10%，一般来说，胸椎活检出现并发症的几率较大，但有经验术者的并发症发生率非常低，大约低于1%，主要并发症有血肿、椎骨骨髓炎、神经根损伤造成的神经根病和气胸，误伤脊髓导致的四肢麻痹，理论上有肿瘤细胞或感染沿针道的扩散，但实践中罕见［12］。正确选择穿刺点及穿刺入路是保证穿刺成功，减少并发症的关键。椎体穿刺前应该详细阅读影像学资料，清楚病变部位及周围结构，其原则是避开相邻血管、脊髓和神经结构，确定经皮达穿刺靶点的最短的安全进针途径。本组患者术后1周内均未出现血管、神经损伤表现，术后经影像学检查并临床证实无气胸及其他周围脏器损伤，无血肿形成，无感染。
总之，影像技术引导下椎体穿刺活检术具有创伤小，安全可靠准确，只需局部麻醉即可完成操作，成为脊柱病变活检的理想方法。
参考文献
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