作者：孙达准，黄克，李林，梁红锁，韦程寿
【关键词】 带锁髓内钉 骨折固定术 股骨髁上骨折
股骨髁上骨折是临床常见的一种骨折，目前治疗以手术为主，其固定方式有95°钢板、动力髁钢板(DCS)等。近年来，由于带锁髓内钉可有效恢复骨折肢体的长度，防止旋转移位等，具有创伤小、术后骨折愈合率高和并发症少等优点而广泛应用于临床。本科自2005年2月至2007年10月，采用有限切开复位逆行髓内钉固定治疗股骨髁上骨折，临床疗效满意，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料
本组35例，男23例，女12例；年龄21～65岁，平均48.3岁。伤后至就诊时间1小时～10天，平均3.4天。闭合性骨折29例，开放性骨折6例。根据AO/ASIF分类，A1型16例，A2型5例，A3型7例，C1型4例，C2型3例。
2.治疗方法
(1)术前准备：所有患者术前均常规拍摄股骨全长正、侧位X线片，根据X线片选择长度和直径适度的股骨髁上髓内钉。开放性股骨髁上骨折均行Ⅰ期清创缝合、预防感染等对症治疗，合并其他脏器损伤者行对症专科疾患治疗，待病情平稳后再行骨折切开复位内固定。
(2)手术方法：选择全身麻醉或椎管内麻醉，患者取仰卧位。于股骨髁上骨折断端处行股骨下段外侧切口，长约6～8 cm，依次切开皮肤、皮下组织，显露骨折远近断端，清除其内血肿机化组织，试行断端复位满意后，以持骨钳维持。膝关节屈曲40°～60°，行膝关节内侧切口，长约6～8 cm，将髌骨牵向外侧，显露股骨髁间窝，在后交叉韧带起点前方2 mm处骨锥钻孔，髓腔锉逐次扩大骨髓腔至股骨上段峡部。将髓内钉自髁间窝钻孔处逆行置入，尾端留于膝关节软骨面下3～5 mm，安装髓内钉瞄准器，分别先后置入骨折近、远段锁钉，以髓内钉导针的长度判断是否锁中，安装髓内钉尾帽。对于有分离或旋转移位的碎骨片，可吸收缝线捆扎固定。以大量生理盐水冲洗膝关节切口，清点器械、敷料对数，逐层缝合关闭切口，股骨下段外侧切口内置引流管一根。
(3)术后处理：所有患者均术后24～48 h拔除引流管，常规应用抗生素预防感染5～7 d。术后3～5天待患者疼痛缓解后可指导其进行主被动患肢功能锻炼，重点进行患侧膝关节的屈伸锻炼。首先进行患肢肌肉的收缩、舒张，而后辅以膝关节康复器(CPM)进行膝关节的被动屈伸锻炼，再至床边膝关节主动屈伸训练。CPM锻炼自膝关节屈曲30°开始，进行缓慢持续被动屈伸练习，以患者能适应为度，每日增加5°～10°，每日3次，每次1小时。术后4周可扶拐患肢不负重下地活动。术后8周根据X线片骨折愈合的程度，部分负重直至完全负重。
3.疗效判定标准
远期疗效评价按Kolment (1982年) 评定标准，优：膝关节能完全伸直，屈120°，无疼痛和成角，下肢短缩小于1 cm；良：膝关节能完全伸直，屈曲达90°，无或偶有轻痛，轻微成角，短缩小于2 cm；可：膝关节距离完全伸直尚差10°，屈曲大于60°，常有轻微疼痛，内外成角小于10°，下肢短缩小于3 cm；差：膝关节距离完全伸直大于10°，屈曲小于60°，经常发生疼痛且持久，内外成角畸形大于10°，下肢短缩大于3 cm。
4.结果
全部患者得到随访，随访时间8～14个月，平均10个月。所有患者骨折均正常愈合，无一例发生感染、髓内钉断裂及锁钉松动、脱出等并发症。本组优23例，良9例，可3例，无差病例，优良率达91.43%。
讨论
1.股骨髁上骨折有限切开复位逆行带锁髓内钉固定的优点 逆行带锁髓内钉治疗股骨髁上骨折因具有手术创伤小、固定牢靠、可早期进行膝关节功能锻炼和部分负重等优点，近年来在骨科临床得到广泛应用。目前股骨髁上骨折的带锁髓内钉固定有切开复位和闭合复位两种。闭合复位髓内钉固定不破坏骨折断端血供，具有骨折愈合率高和感染发生率低等优点，多被作为股骨髁上骨折治疗的首选。应用关节镜下逆行髓内钉固定治疗股骨髁上骨折，可直视下确定髁间窝的进钉点，对膝关节内合并的其他损伤进行诊断和治疗，同时因术中不显露膝关节，避免了对关节内结构的损伤，最大程度减少了合并症的发生［1，2］。然而在实际临床操作中，关节镜下操作需要特殊的骨科器械和设备，且手术时间延长。与此同时，股骨髁上骨折尤其是伴有旋转移位和大块斜面的粉碎性骨折往往闭合复位困难，手术难度极大，且由于闭合复位而操作时间大大延长，医师和患者还需遭受长时间的X线辐射［3］。与闭合复位相比，有限切开复位虽增加了切口和由此而导致潜在的感染等风险，但可避免由于闭合复位反复操作所导致的医源性损伤，并且可获得良好的骨折断端对位、对线［3］，为骨折的愈合创造了有利的条件，也避免了一些由于骨折复位不佳而导致的医疗纠纷发生。与此同时，切开复位可清除骨折断端的血肿和机化组织，术后切口引流可减轻肢体肿胀，在严格的无菌操作下开放复位置钉的感染率反而下降［4］。在骨折术后3～5天疼痛缓解后，积极指导患者进行患肢肌肉舒张、收缩，而后进行床边膝关节屈伸功能锻炼，逐步扶拐下地活动，有效的避免了股骨髁上骨折术后的股四头肌强直。本组病例优良率高达91.43%，无一例发生感染，表明切开复位带锁髓内钉固定也可获得满意的疗效。
2.CPM功能锻炼在股骨髁上骨折治疗中的作用
股骨髁上骨折因既往采用钢板和DCS固定，因其属于偏心性固定，过早的膝关节运动常导致内置物松动、断裂和骨折再移位，而采用逆行髓内钉固定可有效维持肢体的长度，防止骨折断端的旋转移位，而且在膝关节主被动活动时，骨折断端可均匀承受轴向压力，避免了偏心固定所致的弯曲和扭转等应力的发生，为CPM锻炼创造了良好的条件。CPM具有促进关节滑液向关节软骨的浸透和扩散，加速滑膜的分泌和吸收，进而改善软骨细胞的新陈代谢，加速关节软骨和关节周围组织的损伤修复，有利于关节功能的康复［5］。本组35例患者，膝关节功能恢复满意，提示CPM锻炼在膝关节功能恢复中的积极作用，同时也表明有限切开复位内固定亦可获得良好的临床疗效。
综上所述，有限切开复位逆行髓内钉固定治疗股骨髁上骨折也可获得良好的临床疗效，手术时间缩短，且无需特殊的辅助骨科器械和X线设备，尤其适合带锁髓内钉治疗股骨髁上骨折在基层医院应用。
参考文献
［1］刘飞，张连清，姜永冲，等.关节镜下经皮逆行交锁髓内钉固定治疗股骨髁上骨折［J］.中华骨科杂志，2004，24（3）：167-169.
［2］张成亮， 陈德权， 陶铁成，等.关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段或髁上骨折［J］.实用骨科杂志，2008， 14（11）：682-684.
［3］何方，李国庆，叶方全，等.交锁髓内钉加钢丝环扎治疗股骨干多段大斜面粉碎性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（6）：425-427.
［4］刘威，成传德，闻亚非，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析［J］.中华骨科杂志，2001，21（5）：317-319.
［5］葛宝丰，胥少汀，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1999，1944.