作者：叶秀芳， 王剑君， 马乾凤， 崔亚， 张力， 李园
【摘要】 目的 研究胃窗超声造影(OUCA)和组织谐波成像(NTHI)技术在早期胃癌(EGC)诊断中的临床应用价值。 方法 对25例EGC患者采用基波成像(FI)和NTHI成像技术，观察二者对小病灶胃癌显像的差别以及NTHI对图像质量的改善程度，综合分析超声检查在EGC诊断中的临床意义。结果 超声对病灶的检出率为76%，对病灶浸润范围测值的准确性为84.2%，对病灶浸润深度判断的符合率为52.6%。FI图像质量与病灶部位、患者体型及胃充盈情况密切相关，各种原因FI不满意的患者在THI状态下得到了明显改善，平均改善率为88.2%，二者差异有统计学意义(P&<0.05)。结论 THI技术能显著改善图像质量，增强病灶与周围组织间的对比，超声成像对胃壁异常增厚改变的敏感性较高，可对EGC的发现提供重要参考信息，有助于提高超声对EGC的检出率;对EGC诊断具有重要价值。
【关键词】 组织谐波成像;早期胃癌;超声诊断
胃癌是死亡率较高的恶性肿瘤，早期胃癌(early gasitic carcinomoa，EGC)是指病变浸润深度局限在黏膜下层以内的表浅性胃癌，早期诊断能有效提高手术切除率，延长患者生存时间和降低死亡率。近年来应用超声诊断胃癌的相关报道较多[1-2]，主要对进展期胃癌的诊断准确性较高，对EGC的发现和确诊比较困难，瘤径小于10mm以下的胃癌发现率仅为4%。组织谐波成像(tissue hanrmonic-imaging ，NTHI)能改善图像质量、提高组织对比度，在进展期胃癌诊断的应用研究中已得到证实[3-4]，在EGC诊断中的应用鲜见报道。本文通过分析超声对25例EGC患者检查的影像资料，探讨胃窗超声造影(oral ultrasonic contrast agent ，OUCA)加NTHI技术在EGC诊断中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 总结2006年1月-2009年12月，经宁夏医科大学附属医院肿瘤外科进行胃癌病变切除术后病理证实的25例患者纳入研究对象。男19例，女6例，年龄39～72岁，平均(52.5±14)岁。患者术前由于上腹饱胀不适、隐痛、胃纳欠佳等非特异性消化不良症状而首先接受超声检查的有6例。其余19例均因既往有慢性胃炎、胃溃疡等明确慢性胃病史，首先经胃镜检查活检证实为胃癌，后行超声检查。
1.2 仪器与方法 采用美国GE-LOGIQ9型彩色多普勒显像仪，凸阵探头，频率3.5-7MHz，该机配有组织二次谐波成像技术，造影剂选用心璋牌胃窗超声造影剂，杭州胡庆余堂生产，1包(48g/人)，按说明书用150mL温开水化匀，再加开水制成500～600mL的均匀糊状溶液。患者空腹12h以上，次日晨检查前口服400～500mL胃窗声学造影剂，根据扫查需要采用平卧位、侧卧位及半坐位。先行常规基波成像显示胃轮廓结构，确定病灶所在位置后，采用FI和NTHI对比扫除，注意两种显像方式的其它仪器条件和切面位置保持一致，双图(左右)对比两种成像方式图像质量差别，然后测量病变范围、确定病变浸润深度，选择最佳图像摄片保存。
1.3 图像质量判断标准 按照病灶和正常胃壁间分界能否清晰显示进行评分分析。评分标准：不能显示为1分，图像模糊不清为2分，尚可辨认为3分，清晰显示为4分。在FI和THI状态下观察病灶显示能力和病灶内部结构清晰度的差别，每增加1分为图像质量改善，增加2分以上为显著改善。
1.4 统计学方法 全部数据输入SPSS软件进行分析，图像质量改善情况、测量值差异组间比较用非参数秩和检验，观察者一致性用χ2检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 早期胃癌检出率及其与手术病理结果对照
25例患者超声均显示有胃壁的局限性增厚改变，病变发生在胃底贲门区9例，胃体小弯侧2例，胃体大弯侧1例，胃角部1例，胃窦部12例。其中超声首诊检查疑似胃癌6例，符合4例，不符合2例。19例先行胃镜活检证实为胃癌后经超声检查能够明确诊断15例，单纯依据超声图像仍然未能作出明确诊断4例，超声对EGC的检出率为76%(19/25)。将其术前超声检查与术后病理对照，对病灶范围测值的准确性为84.2%(16/19)，对病灶浸润深度过深判断9例，符合率为52.6%(10/19)。
2.2 早期胃癌声像图表现 本组25例均显示有胃壁不同程度的局限性、非均匀性、低回声增厚改变，其中6例呈微隆起性低回声，12例呈平坦型，黏膜表面粗糙不平，有不规则的凹陷或亮斑覆盖，病灶最大范围2.3cm，最小1.7cm，胃壁增厚最大值1.9cm ，最小值0.6cm 。基本声像图表现为局部胃壁层次结构显示不清，黏膜层和黏膜肌层结构破坏，边缘黏膜亮线中断，黏膜下层亮线显示连续完整或显示不清，浆膜层亮线连续完整，位于胃窦部和胃体小弯侧的病变，局部胃壁有僵硬感，胃蠕动时蠕动波在此出现弱滞现象(图1，见封3)。
2.3 NTHI与FI改善图像质量结果比较 25例二维基波成像较满意，图像显示较清晰的患者8例，基波图像质量标准评分为3分，谐波图像质量标准评分为4分，FI与NTHI比较差异无统计学意义(χ2=0.5，P&>0.05)。各种原因FI不满意，图像质量较差的患者 17例，基波图像质量标准评分为2分，改用NTHI后，其中2例图像质量改善尚不明显，图像质量标准评分为3分，其余15例图像质量得到显著改善，图像质量标准评分为4分，显著改善率为88.2%(15/17)，FI与NTHI比较差异具有统计学意义(P&<0.05)。胃底贲门区和胃窦幽门区的病变谐波较基波图像质量改善明显高于其他部位，改善率分别为77.8%(7/9)、83.3%(10/12)。
3 讨论
近年来胃癌的发病率及死亡率居高不下，越来越受到关注[5]。目前手术切除仍然是胃癌最有效的治疗手段，如何能早期发现病变，提高患者的生存时间成为至关重要的问题，也是外科能否成功切除胃癌的关键。
3.1 胃窗超声造影检查在EGC诊断中的价值 EGC指肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，不论是否有淋巴结转移[6]，其病理改变首先是胃壁的局限性异常增厚，超声检查与X钡餐和胃镜相比，其中最显著两个特点就是①方便快捷、无痛无创、费用低廉、实用性强;②能在实时状态下显示胃壁层次结构，胃窗造影充盈后胃腔高回声与异常增厚的胃壁低回声病变形成较明显的对比效应，加之胃癌组织基质内增生的胶原纤维组织回声低于正常胃壁的平滑肌组织，为胃癌超声诊断奠定了基础。随着超声新技术包括谐波成像技术的不断开发应用，大大提高了对组织的分辨率，使超声诊断EGC成为可能。口服胃窗造影可很好显示病灶位置、形态和周边正常胃壁结构，根据胃壁层次结构的破坏情况可判断肿瘤的浸润程度。国内外对各期胃癌的超声分期诊断方面的研究普遍认为，经腹超声由于受分辨力的限制以及有些组织声阻抗差异不大等原因，单纯口服胃窗造影超声很难区分肿瘤组织和癌旁炎性反应组织及病灶周围反应性纤维组织增生引起的胃壁增厚改变等，对肿瘤壁内的组织学改变及肿瘤微浸润与胃壁各层的组织学关系表现亦较差[7-8 ]，使超声在胃癌分期判断中仍然存在着过深或过浅判断的现象，尤其对早期胃癌分期判断的符合率最低[9-10 ]。本研究结果显示，对EGC病灶的检出率为76%，对病灶范围测值的准确性为84.2%，而对病灶浸润深度判断的符合率较低仅为52.6%，与国内报道结果基本一致。由于受胃蠕动、胃腔充盈不良、胃壁扩展不充分以及肥胖体型等诸多因素的影响，胃基本轮廓结构显示不满意，是漏误诊的主要原因，不仅影响了胃癌的检出率，且难以与其他非肿瘤性胃壁增厚性病变包括溃疡、炎症鉴别，超声不能对所有胃壁异常增厚改变的阳性病例作出定性诊断。此外，位于贲门、胃窦及胃角部等胃皱褶部位的病灶，由于胃壁不能充分舒展，探头扫查时其声束与病灶不能完全保持垂直而使胃壁层次回声失落或显示不清，尤其是黏膜下层结构是区分早期和进展期胃癌的分界线，黏膜下层显示不清，而以浆膜层亮线是否完整为分期判断的依据，极易造成过深或过浅判断的错误。但是，超声对胃壁局部异常增厚改变的敏感性较高不置可否，本组所有患者胃壁不同程度异常增厚改变均被超声检出，所以我们认为，即使超声不能对所有胃壁增厚改变的病例作出明确诊断，但能间接为临床EGC的发现提供诊断和鉴别诊断的重要信息。作为一项无痛性胃肠首选检查方法，既可避免因盲目胃镜检查带来的痛苦，使胃镜检查更具针对性，又可早期发现病变，超声依据胃壁断层结构对胃癌浸润深度、浸润范围作出判断，对EGC的诊断有较强的适应性，尤其对胃癌高危人群筛查和大规模职工健康体检发现EGC很有价值。
3.2 THI在EGC显像中的应用价值 EGC的检出率首先基于胃的基本轮廓结构和胃壁层次能否清晰显示，由于胃是一个形态不规则、解剖结构又复杂的管道性器官，加之EGC胃壁增厚的幅度和病灶范围小，常规基波成像很难使胃壁层次结构全部显示清楚，尤其是位于胃底贲门区、胃体前壁及大弯侧的肿瘤显像质量满意度较低，胃癌好发部位如贲门口、胃角及窦部恰恰又是超声显示较为困难的部位，直接影响了超声对EGC诊断(病变浸润深度和侵润范围)的准确性。NTHI技术使病灶和正常组织间层次结构的强弱对比度增强，这不仅使胃壁五层结构显像更加清晰，而且以低回声为主的胃癌病变与正常胃壁间形成鲜明对比，有利于病变范围确定和准确测量，本研究结果显示，基波成像质量差的17例患者在NTHI状态下15例得到显著改善，显著改善率为88.2%。特别是胃体大弯侧部位的肿瘤病变在胃冠状斜切面时恰好位于近场区，图像质量改善较为明显，胃底贲门区和胃窦幽门区的病变谐波较基波图像质量改善亦较明显，改善率分别为77.8%和83.3%。本组1例位于胃体大弯侧、7例位于贲门区和10例位于胃窦部的肿瘤病灶均因采用NTHI成像技术图像质量得到显著改善而获得明确诊断，提高了EGC检出率。
综上所述，胃窗超声造影加组织谐波成像技术在EGC诊断中具有一定临床应用价值，超声成像对胃壁异常增厚改变的敏感性较高，可对EGC的发现提供重要参考信息，作为胃癌高危人群筛查的一项方便快捷、实用性较强的有效检查手段，对早期小病灶胃癌的检出具有重要意义。
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