【关键词】 栓塞 治疗性 脾功能亢进
脾功能亢进(以下简称脾亢)是指脾肿大伴红细胞、白细胞及血小板一种或多种减少，骨髓呈增生状态，脾切除后可恢复的一组综合征。临床上曾用脾切除术治疗内科治疗无效的脾亢，但是脾切除术往往伴有机体免疫功能下降，易并发感染和出血。全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，病死率高出200倍［1］。而部分脾栓塞术（partial splenic embolization，PSE）治疗脾功能亢进时，既能抑制亢进的脾功能和减少过大的脾体积，又能保留部分脾脏的功能，PSE已被认为是脾亢治疗的首选方法［2］。总结这一技术的发展，进一步探讨其临床应用，对促进现阶段我国PSE治疗脾亢的普及具有重要意义。笔者就此作一综述。
1 PSE的作用机制和意义
脾脏是人体的重要储血器官，具有吞噬和破坏血细胞的功能。任何原因引起的脾肿大和脾亢，都会使脾脏的吞噬和破坏血细胞的作用增强，同时脾肿大时脾内血管过多，使大量血细胞在脾内滞留，导致外周血细胞减少。脾切除能使血象恢复、症状缓解。以往主要是采用手术切脾的方法。但是脾脏在全身防卫系统中的作用十分重要，是一个廓清细菌的生物过滤器，是产生抗体、增强白细胞吞噬能力的重要免疫位点。它能产生淋巴细胞，合成大量的抗体。全脾切除后将改变患者的免疫功能，出现脾脏过滤功能消失，免疫系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，导致暴发感染的机会显著增加［3］。PSE是在保持脾脏部分功能的基础上治疗脾亢，PSE可引起部分脾实质缺血性梗塞、机化、萎缩，最终被纤维组织增生替代，使脾体积缩小，这种不可逆性的病理改变，削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力，破坏了脾内血管，减少了血细胞的流滞，使外周血象得到改善。同时免疫功能不受影响，这对于增强患者的免疫能力和预防感染的能力有着十分重要的意义。因此，PSE以其既可纠正脾亢的临床表现，又能保留部分脾以执行其免疫功能，受到临床学者的广泛关注，认为PSE是外科性切脾的替代疗法［4］。
2 介入操作技术
局麻下采用Seldinger技术穿刺股动脉，送入导管（RH或Cobra等），进一步超选插管至脾动脉主干远端，避开胰背动脉和胃短动脉，然后注射栓塞剂。按注入方式不同可分为两种方法：①低压流控法：将导管开口置于脾动脉主干注射栓塞剂，栓子顺血流随机均匀阻塞相应口径的脾动脉分支。通过计算栓塞颗粒数量和反复造影观察脾动脉分支栓塞多少来控制脾栓塞体积。此方法简单易行，疗效肯定，但存在的问题是无法精确控制栓塞体积(下文详述)，以及脾脏上极与膈面相邻部位梗塞后引起的膈肌刺激、胸膜反应和肺不张等副反应较重。②脾中下极动脉栓塞法：将导管选择性插入脾中下极动脉的分支，通过造影决定拟栓塞体积的大小，然后使用栓塞剂将其完全栓塞。此法比较易于控制栓塞体积。并能避免或减轻栓塞上极动脉常引起的并发症:如膈肌刺激、肺不张、胸膜疼痛等。另外由于脾下极与大网膜解剖关系较密切，脾栓塞后的刺激可能引起大网膜对梗塞部位的包绕，限制炎性反应。存在的主要问题是脾动脉解剖的复杂性，不能保证超选择脾下极动脉插管获得高的技术成功率，且栓塞后能否像低压流控法那样较均匀地栓塞外周组织，形成盔甲纤维组织包裹，抑制脾脏的再度增大尚不清楚。
3 栓塞物质
常用的栓塞剂有明胶海绵、聚乙烯醇颗粒(PVA)、外科缝线、各种微球等。多数学者是采用1mm左右的明胶海绵碎块或明胶海绵条加抗生素加造影剂。近年来有学者［5］使用血管硬化剂（鱼肝油酸钠或无水乙醇)及平阳霉素［6］做栓塞剂，认为治疗效果同样安全、有效，且具有不良反应轻、疗效显著、长期疗效更好等优点，可尝试使用。
4 栓塞面积及范围控制
4.1 范围的确定 施行PSE时，栓塞范围过小临床症状改善效果不明显，且脾亢易复发，范围过大则易引起严重的并发症。一般认为脾栓塞范围应控制在40%～70%［1］，但应视患者的疾病、全身情况及耐受程度综合考虑。有研究认为门脉高压引起的脾亢栓塞范围应控制在65%～70%［7，8］；特发性血小板减少性紫癜(ITP)60%～80%［9］；地中海贫血60%～80%［10］；遗传性球形红细胞增多症70%～80%［11］；遗传性椭圆形红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、高雪氏病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血30%～70%［1］；巨脾以少量多次为宜，每次40%左右［12］。
4.2 栓塞范围控制 采用低压流控技术进行栓塞时，以前是根据脾动脉主干血流速度的变化控制栓塞程度。一般认为，血流速度稍有减慢，栓塞程度约30%～40%；轻度减慢约50%～60%；明显减慢约70%～80%；脾动脉主干血流呈蠕动样前进或出现短暂停留，栓塞程度已达90%。采用此方法评估栓塞程度，缺乏客观依据，易受主观因素影响。当脾动脉发生痉挛时，也会影响栓塞程度的判断。目前常用方法为，栓塞前进行脾动脉造影，计算动脉期直径1mm左右的脾内动脉分支数。栓塞后再次进行造影，根据栓塞前内径1mm左右的动脉分支数（PA）及栓塞后1mm左右的动脉分支数（CA），估算栓塞程度（Ee）：Ee＝（PA－CA）/PA×100%。如栓塞范围不够，可再次栓塞至达到目的为止［7］。
5 疗效评价
PSE治疗脾亢术后疗效的评价主要通过脾脏体积和血象的变化来判断。
5.1 脾脏的变化 栓塞24h后脾脏出现淤血肿胀，1周后发生凝固性坏死，2～3周坏死区出现肉芽组织，继而纤维组织增生，瘢痕挛缩，脾脏体积逐渐缩小，外周纤维瘢痕限制脾组织再生，6个月后形成皱缩脾［13］。脾脏的皱缩是临床应用PSE治疗脾亢成功的标志。
5.2 外周血象变化 几乎所有相关文献都显示PSE术后短期内血象会有明显改善［3～8］。血小板反应最敏感，通常术后12～24h开始升高，1周左右可达峰值，可比术前增加数倍至数10倍，然后缓慢下降到正常水平；白细胞术后24h内可升高至基础水平的2倍以上，术后缓慢降到正常水平；红细胞术后短期内升高不明显，需3～6个月才升高达峰值。术后1个月时白细胞和血小板可基本反映PSE的栓塞效果，对1个月时白细胞和血小板升高不理想者，可考虑追加栓塞［7］。
5.3 长期疗效 PSE术的长期疗效还与引起脾亢的病因、栓塞的体积等因素有关。
5.3.1 门脉高压合并脾亢 PSE使脾动脉血流量减少，经脾静脉回流入门脉内之血液亦减少，门静脉高压得到改善，食管胃底静脉曲张出血可得到缓解或控制。Nio［14］等对32例门脉高压引起的脾亢患者实施PSE术，平均随访70.8个月，有效率为70%。朱康顺［7］等通过对62例门脉高压合并脾亢施行PSE术的患者随访1～5年，观察到栓塞程度&>60%者，其纠正脾亢的疗效可达术后4～5年。Tajiri［15］等观察到栓塞程度接近70%，PSE术后白细胞和血小板明显升高并一直可维持到术后7.5～8年。术后门脉压力逐渐下降，脾静脉及门脉宽度回缩。
5.3.2 地中海贫血 梅雀林等［16］对经PSE术治疗的75例地中海贫血患者长期随访，并选取资料完整的30例患者进行分析，只有4例患者无效，其余患者症状均有改善，其中α地中海贫血疗效较好，β地中海贫血疗效稍差。产生这种差异主要是因为两种地中海贫血红细胞破坏的场所不同。α地中海贫血红细胞破坏的场所在骨髓外，尤其在脾脏，而β型地中海贫血主要在骨髓内。故β地中海贫血疗效稍差，有的甚至无效。依栓塞程度来看，75%组术后血红蛋白值上升最高，65%组次之，55%组最低。且PSE术有助于改善地中海贫血患儿的免疫功能［10］。
5.3.3 肝癌伴发脾亢 沈丰等［17］对82例原发性肝癌合并脾亢患者行PSE加TACE与86例单纯行TACE的随机病人的疗效进行对比。1、3、5年生存率及中位生存率两组差异无显著性，但双介入组及时进行按需序贯介入治疗例数及一步切除率高于单纯行TACE术组，且经PSE治疗后门脉压力下降明显。PSE加TACE组中未发生1例上消化道出血，而单纯TACE组有10例发生上消化道出血。
5.3.4 ITP PSA治疗ITP有一定疗效。关红梅等［9］治疗28例ITP患者。经60%～80%脾栓塞后1周，显效27例，有效1例，总有效率为100%；1年后显效21例，良效5例，进步1例，无效1例，总有效率为92.9%。随访18个月，血小板&>50×109/L者21例(75%)。邓元明等［18］治疗41例ITP患者，术后随访3个月～2年，术后2年血小板平均计数(165±80)×109/L。术后显效27例，良效8例，总有效率为85%。
5.3.5 其他 其他疾病引起的脾亢PSE术后长期疗效观察的文献报道较少。
6 术后并发症与处理
6.1 脾栓塞后综合征 为左上腹疼痛、发热、恶心、呕吐，与栓塞后脾梗塞和包膜紧张有关，腹痛多为轻、中度，一般持续2～3天，使用镇痛剂可得到控制。发热多在38～39℃，也是脾实质梗塞的反应。一般要持续3周左右，要及时补充液体，维持电解质平衡，并对症处理。
6.2 肺炎、肺不张和胸腔积液 多见于左侧，与病人左上腹疼痛限制左侧呼吸运动及胸膜反应相关，应根据具体情况采用镇痛药，鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，并使用抗生素预防肺炎的发生。一般中等量以下的积液无需行胸腔引流术，可自行吸收。
6.3 脾脓肿 系脾栓塞最严重的并发症，需积极处理，除给予有效的抗生素外，酌情在B超下行皮穿脾脓肿置管引流术。
6.4 脾假性囊肿和脾破裂 少见，需及时治疗，可行经皮穿刺引流术。
6.5 其他 门、脾静脉血栓形成、血肿、动脉内膜夹层形成等，少见，可给予相应处理。
7 PSE的适应证和禁忌证
7.1 适应证 PSE适用于各种原因引起的原发性和继发性脾亢。
7.2 禁忌证 脓毒血症为绝对禁忌证。顽固性腹水伴原发性腹膜炎者、白蛋白低下和凝血酶原时间明显延长、肝功能代偿功能极差者，为肝硬化脾栓塞的禁忌证。巨大脾、严重黄疸、大量腹水为相对禁忌证。
8 问题与展望
PSE治疗脾亢经过多年的临床实践和经验积累已成为一种相对比较成熟的技术，对于不同疾病所需栓塞体积的大小有了一定的经验，治疗效果比较理想。但同时也存在一些问题，例如，仍然没有找到一种能在术中实时、客观、准确、可靠而简单廉价地控制脾脏栓塞体积的方法；术中插管有时也会遇到困难；对于长期疗效的临床观察及总结也比较有限。其术前及治疗中如何确定毁损的体积、毁损体积与疗效的量效关系、远期疗效及影响因素、毁损脾脏的最终病理变化等都尚待进一步研究。
总之，PSE可改善外周血象、降低门脉高压、缓解脾大与外科切脾比较，能保留脾脏的正常免疫功能和预防感染的能力，具有简便、安全、效果显著、创伤小、并发症少、费用低廉等优点，是治疗脾亢的好方法，值得临床推广应用。PSE已经成为替代外科脾切除的首选治疗方法。
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