多发性骨髓瘤的影像诊断

　　　　作者：罗军德，张晓，毕开德，张云平，邓亚

【关键词】 多发性骨髓瘤；影像诊断

　　多发性骨髓瘤是恶性浆细胞疾病中最常见的一种类型，是单克隆浆细胞异常增生所致的一种恶性肿瘤，发病率约占血液系统肿瘤的10%，多见于中老年人，平均发病年龄68岁，男性多于女性。近年来发病率有增多趋势［1］，并且发病年龄提前。本病起病缓慢，早期多无症状，临床表现复杂，早期诊断困难，漏、误诊断率高。我们搜集2002年1月至2007年12月底资料完整并经过骨髓穿刺证实的骨髓瘤20例，分析其X线和CT表现特点，以提高对本病的认识。

　　1 临床资料
　　
　　20例患者，男性16例，女性4例，年龄38～70岁，平均59岁。临床表现：骨痛18例，贫血15例，发热16例，病理性骨折8例。实验室检查：白细胞降低15例，血小板降低6例，红细胞与血红蛋白不同程度降低10例，血红蛋白升高10例，红细胞沉降率升高6例，血清球蛋白升高，致白蛋白与球蛋白比例倒置9例，血钙升高10例，尿本-周蛋白阳性8例。所有病例做骨髓穿刺检查，骨髓涂片；骨髓瘤细胞15%～90%。全部病例摄头颅、脊柱、四肢长骨X线平片，骨盆和胸部正侧位片。部分病例选择性头颅、胸部、脊柱和骨盆CT检查。

　　2 结 果
　　
　　20例骨髓瘤中，X线阴性4例，X线和CT检查均为阴性2例。其余16例均有不同程度及不同类型的骨质异常。(1)颅骨（10/20）：单纯广泛颅骨骨质疏松2例。“穿凿样”骨质破坏8例，表现为单发或多发直径1mm～30mm不等的圆形骨质缺损区，边界清晰，无硬化环。(2)肋骨（8/20）：骨质疏松2例，轻度膨胀性骨质破坏伴软组织肿块3例，单纯溶骨性破坏3例。(3)脊柱（15/20）：骨质疏松3例，骨质破坏12例，表现多个椎体骨质弥漫性斑片状溶骨性破坏，伴有或不伴软组织肿块。椎体破坏伴病理性骨折5例，15例骨质破坏中，8例X线平片显示椎弓根破坏，CT发现12例椎弓根破坏，4例伴有椎板、棘突、横突等附件骨质破坏，椎间隙保持完整。(4)骨盆（10/20）：骨质疏松3例，溶骨性破坏7例，伴有或不伴有软组织肿块。(5)其他骨损害：股骨破坏3例，伴病理性骨折2例；肱骨骨质破坏伴病理性骨折1例，肩胛骨、锁骨和胸骨骨质破坏各1例。

　　3 讨 论

　　骨髓瘤起源于红骨髓，突出的病变特征为骨髓内大量浆细胞增生，占骨髓腔内细胞总数15%～19%。初期浆细胞在骨髓腔内蔓延，骨外形正常，后期破坏骨皮质侵入软组织。最常受侵犯的是中轴骨及四肢近侧长骨，四肢末端骨骼受侵犯少见。临床上主要表现全身骨痛、贫血、感染、病理性骨折、血钙升高和尿周蛋白等。

　　3.1 分类

　　骨髓瘤分类复杂，以四种常见分型。镜下细胞分两型，小细胞型；既浆细胞型骨髓瘤，分化好较常见；大细胞型；既网状细胞型骨髓瘤，分化差少见。再根据瘤细胞能否分泌免疫球蛋白，分泌型和非分泌型两类，在根据免疫球蛋白的种类分IgG，IgA，IgD和BenceJones蛋白等型。按发病数目分单发和多发性骨髓瘤。

　　3.2 好发部位

　　发病部位以脊柱、颅骨、肋骨及骨盆多见，本组示颅骨50%（10/20）、脊柱75%（15/20）、肋骨40%（8/20）、骨盆50%（10/20）。其他部位少见，本组没有发现膝关节和肘关节骨质破坏。

　　3.3 典型X线和CT表现

　　颅骨表现“穿凿样”骨质破坏是其特征，本组病例有半数颅骨损害，根据颅骨的特征性改变可以初诊。骨髓瘤最常累及脊柱，胸腰椎常见、多个椎体同时累及，一个椎体单发或多发病灶。CT多椎体受累椎体骨质弥漫性斑片状溶骨性破坏为特征，横突、棘突、椎板可有弥漫性点状破坏，尽管X线平片难发现椎弓根破坏，而CT扫描能够清晰显示椎弓根破坏，本组8例CT显示椎弓根破坏。脊柱广泛性骨质疏松伴压缩性骨折，除外伤引起外考虑本病。肋骨轻度膨胀性骨质破坏伴软组织肿块，也是骨髓瘤的相对特点，本组8例肋骨损害中具有这些特点。骨髓瘤极少可表现为骨质硬化，引起多种组织淀粉样变性，侵犯心脏可出现心脏增大［2］。本组没有发现硬化型骨髓瘤也没有发现心脏增大。
　　
　　临床可疑或确诊骨髓瘤，X线和CT未发现时，具备条件医院行MRI检查，病灶在T1WI上表现为骨髓脂肪高信号的衬托下界面清晰低信号，T2WI上病灶不清晰，T2WI脂肪抑制呈高信号，典型者呈“椒盐样”征象。
　　　
　　虽然骨髓瘤具有一定的影像学特征，典型和特征性表现率不高，要求我们结合临床、影像、实验室及病理提高诊断符合率。如果临床上发现成年人骨性疼痛，查不出原因衰弱泛力和不明原因的贫血、肾功不全、病理性骨折及血清球蛋白增高，则应考虑骨髓瘤可能。要反复骨髓穿刺，尿本周蛋白及所有痛骨，尤其颅骨、脊柱、肋骨摄片检查明确诊断。

　　3.4 鉴别诊断

　　（1）老年性骨质疏松：骨皮质完整和无骨小梁缺损，颅骨无异常变。（2）甲状旁腺机能亢进：青少年多见，常有全身骨质疏松，齿槽骨及指骨骨膜下吸收，颅骨有颗粒状小透光区，肾脏多发性结石。（3）转移性骨瘤：有原发肿瘤病史，骨表现溶骨性破坏、边缘模糊。脊柱首先侵犯椎体向后累及椎弓根、椎旁软组织常见。（4）骨结核：进行性骨质疏松、破坏，关节间隙变窄，有钙化和脓肿，脓肿壁呈花边样强化，椎弓根破坏罕见。（5）硬化性骨髓瘤：需要与硬化性转移瘤、Paget病、石骨症等鉴别［3］。

参考文献