骨盆骨折复苏期治疗

【关键词】 骨盆 骨折 手术治疗 复苏期
　　重度骨盆骨折(骨盆环不稳定骨折)的救治主要有三方面：多学科协同救治有多发伤者；尽早固定不稳定骨盆骨折，控制出血，纠正休克；手术复位固定有明显移位的不稳定型骨盆环骨折。复苏期内主要措施：补足血容量，纠正休克，有效控制出血，早期手术固定骨盆。复苏期的手术固定方法主要有两大类。
　　(一)骨盆外固定技术
　　骨盆骨外固定架开始于20世纪70年代末，临床应用后取得了明显的治疗效果。大量文献显示，采用外固定架固定骨盆可明显减少出血，使不稳定性骨盆骨折重新获得稳定，迅速减轻疼痛，可早期活动，减少卧床并发症，而且创伤小，操作方便，便于护理。骨盆外固定架可在急诊室或手术室进行安置。
　　1.骨盆骨折应用外固定架的适应证
　　(1)骨盆骨折脱位合并多发性骨折、出血性休克、内脏损伤。应用外固定架可使骨盆环初步复位，降低骨盆容量，减少腹膜后容量，减少出血；可减少骨折处的活动，有效地促进血凝。腹壁对不稳定骨盆环的髂骨翼起一个张力带作用，剖腹探查术后，将破坏这种张力带作用，进一步降低骨盆的稳定性，应用外固定架后可使骨折复位，并获得稳定。
　　(2)不稳定骨盆骨折伴四肢开放性损伤及多发伤。
　　(3)作为暂时性措施，以利于伤者移动，进行必要的检查。
　　(4)对于旋转不稳定型骨折作为最终的治疗，如“翻书样”损伤。
　　(5)作为联合应用治疗不稳定骨折的方法之一，如外固定加下肢牵引，外固定架加切开复位内固定。
　　2.外固定架的安置
　　(1)麻醉 静脉麻醉，在有呼吸支持的情况下，加用肌松药，有利于牵引复位；急症整复时可采用局部麻醉。
　　(2)体位 仰卧位。
　　(3)术后处理 螺钉的进钉点应以无菌敷料包扎，每日在敷料上滴注酒精，适量应用抗生素，安放外固定架后允许翻身。疼痛减轻后可以坐起，定期拍片复查，及时观察、调整、旋紧外固定架。若将外固定架作为骨盆骨折治疗的最终措施，需根据情况，维持外固定8-12周。

　　对于旋转不稳定骨盆骨折，可首选外固定架治疗，但是无论何种外固定架都不能牢固地控制因骶髂后韧带复合结构断裂所致垂直不稳，即对垂直不稳骨盆骨折单独使用外固定架是不够的，通常附加后方固定，伤者一般情况稳定后，骨盆钉孔处皮肤条件好，无感染征象时，应尽快行后方外固定或更换为前、后方的内固定。
　　(二)骨盆钳技术
　　20世纪90年代初骨盆钳的出现为骨盆不稳定骨折合并出血的治疗增加了一种新的快捷的方法，它可在急症情况下稳定骨盆环，达到稳定骨盆、减少出血的目的。目前应用的骨盆钳有两种：一是AO骨盆C形钳；二是在前者基础上改进的 ACE骨盆钳。
　　操作方法：患者取仰卧位、局部麻醉或静脉麻醉。在髂前上棘与髂后上棘之间划一连线，在这条线上，髂后上棘前外侧6-8cm作为进针点，不要过于靠近背侧，以免损伤臀部血管和坐骨神经。在进针部切小口，打入斯氏针，需保证侧臂可自由滑动。将针向前推抵住骨皮质，以锤子将针打入骨质内约1cm。将二侧臂推向中央，直至有螺纹的螺栓尖端滑过斯氏针抵至骨质上，旋紧螺栓，使其向内移，使不稳定的半侧骨盆加压，闭合分离的骨盆，稳定骨盆后环。加压之前，可在同侧下肢牵引以矫正半骨盆向头侧的移位，利用打入髂前上棘中的Sehanz螺钉，牵引矫正背侧移位。透视或拍片检查复位情况。C形钳可斜行放置，即把斯氏针打入稳定侧半骨盆的髂前上棘，拧紧螺栓，此时不稳定侧的部分矢量指向前方，这样有助于后方移位的半骨盆复位。骨盆钳安装完毕后，可进行其他诊断和治疗。若行腹部手术，可以斯氏针为轴旋转交叉中杆至股前方，如需大腿处手术，则可将交叉杆向头端旋转，使之置于腹部。内固定手术中，当后方骨折已显露、复位钳已放妥后，再去除C形钳。在利用C形钳对骨盆进行加压时，应注意严防骨块对尿道、骶神经等重要组织的挤压，在术中、术后要及时观察排尿、下肢运动等情况。接近骶髂关节部位的髂骨翼骨折是使用C形钳的禁忌证。 　　骨盆钳主要用于复苏期抢救临时使用，由于其固定作用有限，有针孔感染之虞(因针孔较粗)，应尽可能在5d之内撤除，改用其他方法。
　　有时复苏期抢救措施中，也需急症切开复位内固定，以利于止血、减轻内脏损伤。山东省立医院创伤骨科曾收治l例单纯耻骨支骨折的患者：男，40岁，因车祸骑跨伤lh急症入院。当时查体：神志恍惚，烦躁，心率118次/min，皮肤湿冷，呼吸浅快，口唇发绀，血压为0，腹膨隆，下腹部及会阴、阴囊、股内侧广泛瘀血，骨盆挤压征(+)，双侧腹穿抽出不凝血，尿管插入失败。入院诊断：失血性休克、骨盆骨折、腹部脏器闭合性损伤、尿道断裂。急行抗休克治疗，术前共输血5400ml，血压升至90/65mmHg。在继续输血的同时行剖腹探查术，术中未发现肝、脾、肠、肾及膀胱破裂及出血，但发现腹腔内积血较多，腹膜破裂。该患者自当日13时就诊，经输血补液、手术探查等抢救措施，至次日凌晨2时，仍未控制住出血，后经创伤骨科探查发现左耻骨支骨折，断端髓腔及内侧静脉窦出血活跃，呈“泉涌”状，遂复位耻骨支，用4孔钢板固定，吸收性明胶海绵填充止血，出血停止，血压上升，休克得以纠正。术中清除积血及出血共约5000ml，输血5600ml，术后输血800ml，该伤者伤后24h共输血11800ml。术后摄片示左耻骨支、坐骨支骨折。由此可见，急症复位内固定在必要时也是抢救措施之一。
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