【关键词】 复发性口腔溃疡；知柏地黄丸；中医疗法
复发性口腔溃疡俗称“口疮”，是口腔黏膜疾病中常见的溃疡性损害疾病，发作时疼痛剧烈，灼痛难忍。本病一年四季均可发生，可出现于口腔黏膜的任何部位，其中以唇、颊、舌较多见。现代医学认为，免疫、遗传、感染或伴有其他疾病与口疮有着密切的关系。笔者临证内外结合、辨证论治获得较好疗效，现介绍如下。
1 病因病机
口疮的发生是由于饮食不节、酒食热毒、劳倦过度、七情刺激等致心脾积热、脾胃湿热、胃火炽盛或阴虚火旺，上熏于口而发病，少数亦可由外感邪热或脾气虚弱、肾阳不足、过食寒凉而发病。口疮虽只生在口腔，但口腔与内脏有密切的联系。脾开窍于口，心开窍于舌，肾脉连咽系舌本，两颊及齿龈属胃与大肠，牙齿属肾，任、督等脉均上络口腔唇舌，因此，治疗口疮应与整体病变联系起来。中医学很早就认识到脏腑与本病的密切关系，如：“肝有热常患口疮”(《外台秘要》)；“疮者，心肝有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也……气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮”(《圣济总录》)；明代薛己在《口齿类要》中提到：“中焦虚寒，下焦阴火，个经传变所致，当分别而治之。”明确提出上、中、下三焦虚实寒热都能引起口疮，且各脏腑经络病变可相互传变。根据古今对本病的认识，大致可将口疮的病因病机概括为：心脾积热、脾胃湿热、胃火炽盛、阴虚火旺、脾气虚弱、肾阳不足6个方面。
2 辨治要点
2.1 辨证
2.1.1 辨虚实 虚实不同，治法迥异。起病急、病程短为实；起病慢、反复发作、日久不愈为虚。局部大小不等、表面多黄白分泌物、基底红赤、疮周红肿显著为实；疮面较小、表面少量灰白色分泌物、基底淡红或淡白，疮周红肿不明显为虚。口臭明显为实，不明显为虚；疼痛剧烈灼痛为实，疼痛较轻为虚。渗出物多、色黄浊为实；渗出物少、色浅淡为虚。实者伴有全身实热症状，虚者多有脏腑虚损症状。
2.1.2 辨局部病变 疮周见红色斑块多属热证，见浅红或淡白斑块多属虚寒，红而带紫为热盛，红斑压之不退色多为血热或血瘀。疮周有水泡多属风热夹湿。疮周红肿多属湿热，肿而不红为湿盛。黄色脓痂为热毒，黄而粘腻为湿热，黑色血痂为血热。疮周有鳞屑、急性发作者为实证。日久口疮起鳞屑或见龟裂者多为血虚阴亏。疮浅者为病轻，疮深者为病重，深陷如穴如坑者更重。
2.2 治疗
2.2.1 清热泻火 本法适用于心脾积热之证。证见口疮灼热疼痛，表面多黄白分泌物，周围鲜红微肿，心烦失眠，口渴口臭明显，大便干少，小便黄短，舌红，苔黄，脉滑数。常因酒食燥热、七情刺激而诱发加重。方选泻黄散合导赤散加减。其中泻黄散善泻脾胃伏火，方中石膏、栀子以清脾热；藿香醒脾辟秽；防风升发伏火，取“火郁发之”之意。导赤散善泻心火，用生地黄、木通、竹叶以清心凉血，导心经之热从小便而出。二方合用，共奏清泻心脾积热之效。
2.2.2 清热养阴 本法适用于脾胃湿热伤阴之证。证见口疮表面黄白粘腻，分泌物多，疮周红肿，灼痛较甚，体倦身重，脘腹痞闷，口腻乏味，纳食不香，渴不欲饮，舌红，苔黄而腻，脉细数或滑数。方选甘露饮加减，方中天冬、麦冬、生地黄等清心脾而养阴；黄芩、茵陈清热利湿；石斛益胃生津、养阴清热。全方共奏清热养阴生津之效。
2.2.3 清热解毒 本法适用于胃火炽盛之证。证见起病较急，数量较多，大小不等，表面多黄白分泌物，疮周肿或有水泡，并具热痛感，常伴有胃脘灼热，口臭，口渴喜冷饮，发热头痛，咽喉疼痛，便秘，小便黄，舌红，苔黄，脉洪数。方选凉膈散加减。方中以连翘、栀子、黄芩解毒而清膈上之热；芒硝、大黄以泻火清热；薄荷疏邪辟秽；甘草解毒，调和诸药。全方共奏清胃泻热解毒之功效。
2.2.4 滋阴降火 本法适用于阴虚火旺之证。证见口疮反复发作，灼热疼痛，疮周红肿稍窄，口燥咽干，手足心热，或有盗汗、咯血，或烦热易饥，舌红少津，脉细数。方以大补阴丸加减。方中熟地黄、龟甲滋阴潜阳以制虚火；配以知母、黄柏清泻相火而保真阴；猪脊髓、蜂蜜以补津液。全方共奏滋阴降火之功效。
2.2.5 补脾益气 本法适用于脾气虚弱之证。证见口疮淡而不红，大而深，表面灰白，日久不愈，服凉药则加重，腹胀，纳少，便溏，头晕乏力，口淡无味，舌淡，苔白，脉沉弱或浮大无力。方选附子理中汤加减，以党参补中益气、强壮脾胃；干姜温中而扶阳；白术燥湿健脾。全方共奏温中祛寒、补气健脾之功效。
2.2.6 温补肾阳 本法适用于肾阳不足之证。证见口疮淡而不红，大而深，表面灰白，日久不愈，服凉药则加重，腰膝酸软，面青肢凉，舌淡，苔白，脉沉弱或浮大无力。方选黑锡丹加减。以黑锡、硫黄大热扶阳；肉桂、附子、胡芦巴、补骨脂、小茴香、阳起石等以温壮肾阳；木香、肉豆蔻温中降逆；川楝子反佐；沉香纳气归肾。全方共奏温补肾阳之功效。
2.3 发作期敛火止痛以治标，平时辨证求因而治本
口疮并不是单一的局部病症，而是人体免疫力低下、体弱多病、营养失衡所造成的，脏腑心火积热上焦于口、发热感冒均易导致复发，它只是身体疾病的一种症状表现，所以必须标本兼治。但在急性发作期，需敛火止痛使疼痛缓解，提高生活质量；热甚可酌加黄芩、黄连、玄参之类；疮周紫或疮深火盛者，可酌加黄连、水牛角；兼湿热内盛者可用甘露饮或黄连阿胶汤加减；气血虚弱者可加用八珍汤，或十全大补汤之类。
在病情缓解期，要增强机体免疫力及提高黏膜角化层和抗病毒能力，积极治疗基础疾病，让口疮治愈后不易复发。因口疮的发生还与一些病症有关，如消化系统疾病，以及贫血、偏食、消化不良、腹泻、发热、睡眠不足、过度疲劳、精神紧张、工作压力大、月经周期的改变等。随着一种或多种因素的活跃、交替、重叠，就容易出现机体免疫力下降，免疫功能紊乱，可引起口疮的频繁发作。故平时要根据患者素体情况，或调肝、或益肾、或扶脾，有基础疾病者配合治疗基础疾病，则能大大降低或避免口疮的复发。
3 典型病例
患者，女，57岁，退休人员，2008年4月14日初诊。症见口疮反复发作，此起彼伏，绵延难愈，溃疡孤立，或有2～3个，溃疡中央凹陷呈浅碟状，上覆灰白色伪膜，周围黏膜色淡红，疼痛，伴口干、多梦心悸、腰膝酸软等全身症状，舌质红，少苔，脉细数。证属肾阳亏虚。治以滋阴清热、降火敛疮。方选知柏地黄汤加减：生地黄12 g，山茱萸15 g，山药15 g，牡丹皮12 g，茯苓15 g，泽泻15 g，地骨皮12 g，枸杞子15 g，天冬12 g，黄芩9 g，黄柏9 g，知母12 g，赤芍9 g。5剂，每日1剂，水煎，分2次服。
4月19日复诊：服5剂后，患者疼痛明显减轻，口干及多梦好转。守方继服5剂。
4月24日三诊：症状大多好转，守方稍作加减，继服7剂，症状完全消失。为巩固疗效，避免复发，予六味地黄丸口服3个月。随访1年余未见复发。