关于胆管损伤并发症的临床治疗

【关键词】 胆管损伤 外伤 手术 治疗
　　(一)胆漏、胆汁性腹膜炎
　　【诊断】　　
　　1.胆汁经腹腔引流管或烟卷引流漏出，或切口漏出、敷料浸湿。
　　2.腹痛可在右上腹、下腹或全腹，同时有压痛、反跳痛。
　　3.出现黄疸，随胆汁阻塞情况而异。
　　4.发热、白细胞及中性粒细胞增高。
　　5.B超检查，可发现上腹或下腹液性暗区，如有黄疸可能发现肝内胆管扩张。
　　【治疗】　　
　　1.密切观察腹腔引流量及症状、体征
　　2.加强护肝及支持治疗，维持水、电解质平衡。
　　3.广谱抗生素的应用。
　　4.手术处理。
　　(二)手术后阻塞性黄疸
　　【诊断】 判断为阻塞性黄疸还是非阻塞性黄疸，排除内科黄疸。
　　1.B超检查 了解肝内胆管是否扩张及扩张的程度，肝外胆管是否扩张、扩张程度及扩张的肝外胆管的长度。
　　2.PTC检查 了解肝管扩张的程度、阻塞部位。
　　3.ERCP检查 了解阻塞部位及下端胆管病变。
　　通过以上检查判断是否为阻塞、阻塞部位及阻塞原因。
　　【治疗】　　
　　1.积极作再手术的术前准备 包括护肝、营养支持、水电解质平衡及黄疸状况下凝血机制异常的纠正。
　　2.手术时机
　　(1)阻塞性黄疸伴胆漏、胆汁性腹膜炎、发热等，急诊手术。
　　(2)术后阻塞性黄疸，应在术后7～10 d内早期手术。
　　(3)超过7～10 d者，PTC减黄，原则上等待3个月左右再行胆道修复手术，以增加修复成功率。
　　3.再手术方法：
　　(1)腹腔引流+胆管外引流。针对胆漏、胆汁性腹膜炎、阻塞性黄疸者。由于局部胆汁污染，常继发感染，病人情况差。应尽快清理腹腔，妥善置管引流。明确胆漏部位、原因、简要修复后行胆管外引流术。
　　(2)PTC。
　　(3)早期发现再手术者，如胆管损伤范围小，局部炎症反应轻，可以行胆道端端吻合，并放置支撑6～9个月。
　　(4)重建胆肠内引流。术后阻塞性黄疸3个月以上，PTC检查及术中探查明确为胆总管或肝总管损伤，此时上端胆管扩张、局部无污染，如技术条件允许应重建胆肠内引流术。
　　(三)胆肠内瘘
　　一般发生在胆总管切开、胆总管探查术后。
　　【诊断】 在胆总管探查后，或3～5 d后出现寒战、高热、胆汁引流量急骤增加，开始仅为胆汁，以后可混有肠液、食物残渣，为发臭的胆汁、肠液、食物残渣混合的脓性液体，每日引流量达1000～1500 ml。随着感染被控制，体温下降，引流量可逐渐减少。以后可以反复发作上行性胆管炎，如行“T”管造影可见胆总管十二指肠内瘘，如行稀钡造影(GI)可见钡剂婪盗髦恋ü堋?br /&> 　　 【治疗】　　
　　1.早期主要是广谱抗生素治疗。
　　2.维持“T”管引流通畅，及时有效胃肠减压。
　　3.预防及治疗电解质的失衡。
　　4.加强营养支持治疗。
　　(四)损伤性胆管狭窄
　　为胆管损伤的结果，表现为胆管阻塞或部分阻塞和损伤处炎性、疤痕狭窄。上端胆管扩张、胆汁淤滞，继发胆管炎、肝内结石及胆汁性肝硬化。
　　【诊断】　　
　　1.病史特点
　　(1)胆管损伤病史。
　　(2)上腹部手术，特别是单纯胆囊切除，胆道手术后，曾有胆漏，反复出现胆管炎病史。
　　(3)胆囊、胆道手术后留置较长时间引流管而无胆石病史者。
　　2.B超检查 了解肝内胆管是否扩张及扩张的程度，其次是了解肝外胆管是否扩张及扩张胆管的长度。
　　3.窦道引流管及“T”管造影有可能使部分或全部胆管显影，可以直接观察胆管病变。
　　4.PTC检查及选择性PTC检查 可以了解胆道系统的全貌，有利于判断病变部位。
　　5.ERCP检查 为一无损伤性检查，当胆管为不完全性梗阻时可以显示狭窄上、下的胆管。狭窄严重或完全梗阻时则仅显示狭窄以下胆总管，结合PTC检查结果可以进一步判断胆管狭窄及损伤的范围。
　　【治疗】　　
　　1.原则 解除狭窄、重建通畅的胆肠引流。
　　2.方法
　　(1)充分的术前准备后行高位胆管-空肠Roux-Y吻合术。
　　(2)如PTC检查，发现胆管狭窄且导丝能通过狭窄段胆管，则可将狭窄段胆管扩张后安放金属支撑架或镍钛形状记忆合金支撑管可以获得满意效果。
　　 参 考 文 献
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