剖宫产术中子宫收缩乏力3例浅析

【关键词】 剖宫产术;子宫收缩乏力

为总结经验教训，现将本院连续3天出现的剖宫产术中子宫收缩乏力3例分析报告如下。

　　1 病例资料

　　例1：孕妇，37岁， 因停经40+2 周，下腹胀痛3+天，于2010年7月18日9:00入院，平素月经规则，G6P2， LMP：2009年10月9日，EDM：2010年7月16日，胎心率143次/min，有不规律宫缩，宫高33cm，腹围100cm，悬垂腹，头先露、浮，跨耻征阳性。入院诊断：妊娠40+2周G6P2LO待产，头盆不称。于7月18日10：45～12：30在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术，于10:55取一男婴，体重3800g，宫体注射缩宫素20U，子宫收缩好，胎盘胎膜娩出完整，以高分子线连续缝合子宫切口，检查切口无渗血、双附件无异常后关腹，在关腹膜层时，手摸子宫，发现子宫收缩差，没有硬如球状，但轮廓清楚，出血不多，以双手持续快速按摩子宫，子宫却逐渐变软，无收缩，宫体再次注射缩宫素10U，静滴20U，给予肛塞米索前列醇600μg，并继续按摩子宫观察15min，子宫越来越软，最后软如口袋，但出血不多，亦无明显活动性出血，为防止大出血，与家属沟通后，行宫腔纱条填塞术。拆开子宫切口，行宫腔纱条填塞，术后宫体变硬，收缩好，无出血，常规缝合子宫切口及关腹，手术顺利。术中出血约300ml。于7月19 日 8:30拔出宫腔纱条顺利，无出血。术后第6天，痊愈出院。

　　例2：孕妇，28岁，因停经39+3 周，阴道流液8h于2010年7月18日 10：00入院，月经143～7 28天， LMP：2009年10月15日，EDM：2010年7月22日， G4P1，入院诊断妊娠39 周 G4P1L0待产、胎膜早破。入院后病房待产，于破膜后31h仍未临产， 孕妇及家属要求剖宫产。于7月19日 10：28～12：25在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术，于10：35剖宫产一男婴，体重3500g，胎盘胎膜娩出欠完整，胎盘有少许粘连 ，用大刮匙清宫，干纱布拭净残留胎膜，以高分子线连续缝合子宫切口， 检查切口无渗血、双附件无异常后，拟行关腹，这时发现子宫收缩差，但轮廓清楚，出血不多，以双手按摩子宫，子宫却逐渐变软，宫体注射缩宫素10U，静滴20U，给予肛塞米索前列醇600μg，并继续按摩子宫观察30min，子宫越来越软，最后软如口袋，但出血不多，亦无阵发性增多，为防止大出血，与家属沟通后，给予宫腔纱条填塞 ，术后宫体变硬，无出血，常规缝合子宫切口及关腹。手术顺利，术中出血约350ml。术后第1天，拔出纱条顺利，无出血，术后第6天，痊愈出院。

　　例3：孕妇，20岁，因停经40周，下腹胀痛4+天，于7月19日11:00入院。月经143～7 28天，LMP：2009年10月12日， EDM:2010年7月19日， G2 P0，宫高31cm 、腹围100cm、胎心率142次/min、无规律宫缩，跨耻征阳性。入院诊断妊娠40周G2P0LOA待产;头盆不称。 于7月20 日 17：32在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术，于17：40娩出一女婴，新生儿体重3500g，宫体注射缩宫素20U，子宫收缩好，出血少，准备缝合子宫时，检查发现子宫收缩欠佳，于是持续快速按摩子宫，子宫逐渐变软，无收缩，宫体再次注射缩宫素10U，静滴20U，给予肛塞米索前列醇600μg，并继续按摩子宫观察30min，子宫越来越软，最后软如口袋，但出血不多，亦无明显活跃性出血，为防止大出血，与家属沟通后，给予宫腔纱条填塞，并同时静滴缩宫素，术后宫体变硬，收缩好，无出血，常规缝合子宫切口及关腹。术中出血约300ml。7月21日19：30 T38.3℃，拔出宫腔纱条顺利，无出血，子宫收缩好，术后第6天，痊愈出院。

　　2 讨论

　　子宫平滑肌为单位平滑肌细胞，有产生动作电位的能力，在分子水平上和细胞水平上与骨骼肌一样，保持-55～-60mV的静息电位，而且通过细胞间通道可使相邻细胞也产生动作电位，产生机制和骨骼肌类似;子宫平滑肌细胞类似心肌组织，其中各细胞通过细胞间的电耦联而可以进行同步性活动[1];平滑肌收缩和舒张的速度较慢，横纹肌每次收缩大约是0.1s，而平滑肌需要数秒，甚至数十秒。时值(电刺激时约0.1s)和潜伏期(0.2～1.0s)也长，容易产生刺激的总和;传播速度慢，2～3cm/s，正常的子宫收缩波是由一点开始传播到全子宫，约需要15s。正常妊娠子宫有两原点，多靠近宫角部，一般右侧比左侧强，子宫收缩是由一个原点开始，到另侧宫角原点共同逐渐向全子宫扩散。正常情况下两个原始点几乎同时共同传播全子宫，并同时达到高峰，子宫收缩不对称，可出现子宫多起兴奋点，称乱宫缩(子宫纤颤)[2]。胎儿娩出后，任何影响子宫肌收缩和缩复功能因素，均可引起子宫收缩乏力，常见因素有：产妇精神极度紧张，对分娩过度恐惧，尤其对阴道分娩缺乏足够信心;过多使用镇静剂;麻醉过深;合并慢性全身性疾病;产程延长，前置胎盘，胎盘早剥，妊娠高血压综合征，严重贫血，宫腔感染，子宫肌壁受损，多产妇均可引起子宫收缩乏力;产程是一个动力学的过程，随着时间的进展，产程有着不同的变化，产力具有可变性;胎盘娩出后，子宫立即收缩成硬实的略扁的球状体，宫内压上升，致胎盘剥离面止血，促子宫缩复逐渐恢复子宫原样。宫缩乏力表现为胎盘娩出后，产后出血阵发性增多，按摩子宫，收缩变硬，停止按摩，子宫再次松软。此3例患者，有2例存在头盆不称、1例胎膜早破;2例为经产妇，有一定的子宫收缩乏力的原因，但出现时间较晚，均在胎儿胎盘娩出后，在缝合子宫切口或关腹过程中，发现子宫收缩差，没有硬如球状，但轮廓清楚，出血不多，于是持续快速双手按摩子宫，若均匀有节奏的按摩，子宫应收缩变硬，此3例患者连续3天在同一医生的按摩下，子宫收缩越来越差，子宫也越来越软，可能是在按摩的过程中破坏了子宫收缩正常的极性、对称性和节律性;忽视子宫收缩和舒张的速度慢及子宫收缩的一致性，形成子宫纤颤，导致子宫收缩无力，最后软如口袋。此3例患者经过医生的努力，纠正了子宫收缩乏力，但增加了出血、感染的机会，如在术中正确认识到子宫收缩乏力，均匀有节奏按摩子宫或许可以避免此现象的发生。产后子宫复旧的机制还不十分清楚，但在工作中应该注重细节、严格操作规范、遇事不急不躁，最大限度的保护服务对象的利益，借此3例病例与大家共同讨论。

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参考文献