作者：张水堂，刘巧玉，李盛强，周守方
【摘要】 目的观察四君子汤治疗早产儿喂养不耐受的疗效，评价四君子汤用药的安全性。方法将符合喂养不耐受诊断的早产适于胎龄儿(均为29～35周)68例随机分为治疗组34例及对照组34例，对照组喂养不耐受治疗期间，每次喂奶前予非营养性吸吮10 min，必要时予多潘立酮混悬液和小剂量红霉素治疗。治疗组在对照组治疗的基础上，联合应用四君子汤中药汤剂，疗程共2周。分别观察2组病例喂养不耐受治疗前后临床表现改善情况，观察患儿住院期间达到完全胃肠道喂养时间及喂服中药的不良反应。结果治疗组喂养不耐受平均持续时间、达到完全胃肠喂养平均日龄均较对照组明显缩短 (P&<0.01)，治疗组喂养不耐受治疗期间各出生体质量段每日平均增加奶量较对照组增多(P&<0.01)，治疗组显效率明显高于对照组，经秩和检验，2组比较差异有统计意义(P&<0.05)，喂服中药无不良反应。结论四君子汤健脾益气之功效显著，对脾气虚证疗效确切，能有效治疗早产儿喂养不耐受，促进胃肠功能的成熟，提高患儿消化能力，增加奶量，缩短达到完全胃肠道喂养的时间，且用药安全可靠。
【关键词】 四君子汤;治疗应用;早产儿;喂养不耐受
喂养问题是决定早产儿住院时间长短及生存质量的关键。早产儿由于胃肠道发育不成熟，易发生喂养不耐受，其胃肠动力的发育与胃肠的消化、吸收功能发育相比相对迟缓[1]，故喂养不耐受在早产儿中很常见。喂养不耐受影响机体内环境的稳定及生长发育，从而阻碍了早产儿出生后正常体质量增长，并使达到完全肠内喂养时间及住院时间延长，而达到完全肠内喂养时间的延长也与矫正年龄2岁时的心理发育落后有明显关系[2]。因此，探索治疗喂养不耐受早产儿的方法，是临床医师十分重视的课题。本研究应用祖国医学理论，从脾胃入手，以益气健脾为法，方拟四君子汤治疗喂养不耐受早产儿，现将临床研究结果报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
选取2009年1～12月在广州中医药大学附属南海妇产儿童医院新生儿科收治的无窒息及消化道畸形，开始喂养后1周内出现喂养不耐受的早产适于胎龄儿68例。喂养不耐受诊断标准为以开始肠道喂养后出现下列之一项或多项者，予以临床诊断：①频繁呕吐，每日超过3次以上;②胃潴留量超过前次喂奶量1/3，或为咖啡样或胆汁样胃内容物;③开始喂奶时间延迟，奶量增加困难或持续减少超过3 d;④腹胀(24 h腹围增加&>1.5 cm，伴肠型);⑤排便不畅、大便潜血阳性或大便稀薄，还原物质超过2 %(乳糖吸收不良)。根据是否加服四君子汤随机分为2组，治疗组34例中男23例，女11例;顺产25例，剖宫产9例;胎龄29～35周，平均(32.50±1.62)周，其中胎龄29～31周5例， &>31～33周13例，&>33～35周16例;出生体质量1 075～2 500 g，平均(1 782.60±327.20)g。对照组34例中男22例，女12例;顺产23例，剖宫产11例;胎龄29～35周，平均(32.65±1.47)周，其中胎龄29～31周6例，&>31～33周11例，&>33～35周17例;出生体质量1050～2500 g，平均(1843.80±300.40)g。分组征得患儿家属的知情同意。治疗组及对照组性别、胎龄、产式、出生体质量、应用多潘立酮、小剂量红霉素治疗情况比较，差异无统计意义(P&>0.05)，具有可比性。其中2组应用多潘立酮、小剂量红霉素治疗情况比较，见表1。
1.2方法
1.2.1对照组按照早产儿管理指南[3]规范诊疗，喂养不耐受治疗期间，每次喂奶前予非营养性吸吮(吸吮无孔消毒橡皮奶头)10 min;必要时予多潘立酮混悬液[喂奶前30 min口服或鼻饲，0.4 mL/(kg·次)，每8 h 1次，疗程3～5 d]和小剂量红霉素[5 mg/(kg·次)，每天1次，于1～2 h内用微量输液泵输注完毕，疗程3～5 d]治疗。表12组病例应用多潘立酮、小剂量红霉素治疗情况比较
1.2.2治疗组在对照组治疗的基础上，联合应用四君子汤。方药组成：太子参5 g、云茯苓5 g、白术5 g、炙甘草2 g。根据《太平惠民和剂局方》结合早产儿体质，岭南湿热之地，易温燥之人参为甘平之太子参。全部中药均在广州中医药大学附属南海妇产儿童医院中药房统一包煎，每日1剂，浓煎至20 mL。出现喂养不耐受时开始服用，连服2周。在喂奶前1 h直接用奶瓶让患儿吸吮，或用滴管点滴喂入，必要时插鼻饲管注入。采用少量频服法 (根据液体疗法及早期微量喂养的原则，胎龄28～31周，1 mL /次;&>31～33周，2 mL /次;&>33～35周，3 mL /次)，每3～4 h 1次。出现潴留量大于上次的1/3者，予延长间隔时间或减量喂服1次，观察处理。
1.3统计分析
本研究计量资料以均数±标准差(±s)表示，用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料采用秩和检验，应用SPSS18.0统计分析软件包处理。P&<0.05为差异有统计意义。
2结果
2.1疗效评定标准(自拟)
显效：奶量明显增加，呕吐、胃潴留、腹胀、大便不调等症状、体征完全消失。有效：奶量增加，呕吐消失，胃潴留、腹胀、大便不调等症状、体征明显改善。无效：奶量变化不明显，胃潴留、腹胀、大便不调等症状、体征改善不明显。
2.2喂养不耐受平均持续时间和达到全胃肠喂养时间的比较
见表2。表2喂养不耐受平均持续时间和达到全胃肠喂养时间的比较由表2可见，治疗组喂养不耐受平均持续时间和达到完全胃肠喂养平均日龄均显著优于对照组，经统计学处理，差异有高度统计意义(P&<0.01)。
2.32组病例各出生体质量段平均每日增加奶量的比较
见表3。表32组病例各出生体质量段平均每日增加奶量的比较由表3可知，治疗组各出生体质量平均每日增加的奶量均优于对照组，经统计学处理，差异有高度统计意义(P&<0.01)。
2.42组病例疗效评定结果比较
见表4。表42组病例疗效评定结果比较
2.5安全性观测
喂服四君子汤前后监测患儿生命体征无明显异常，服用中药后未见合并过敏反应、颅内出血、消化道出血、急性坏死性小肠结肠炎等严重并发症，且监测肝功能、肾功能正常。提示四君子汤用药安全可靠。但由于样本量较小，监测指标不够完善，还需要进一步地研究探讨以明确。
3讨论
早产儿属于初生儿，是先天不足的胎怯儿。“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤”( 《万氏家藏育婴秘诀·卷之一·脾脏证治》)。初生儿生长力旺盛，对精微物质需求迫切，导致脾胃负担过重，从而易出现脾气虚弱，失于运化。故喂养不耐受辨证属脾气虚证。现代研究认为脾气虚证主要是消化系统异常，包括胃肠道运动及消化吸收功能低下和胃肠道内分泌及激素异常。脾气虚方药可以选择性地作用于上述异常变化而发挥不同的疗效。早产儿喂养不耐受，即胎怯儿之脾气虚证，治当以益气健脾。四君子汤方出自《太平惠民和剂局方》，是治疗脾胃气虚的常用方，亦是补气剂的基础方，主治脾胃气虚。原方由人参、茯苓、白术、甘草组成，方中人参甘温益气，健脾养胃，为君药;白术苦温，
健脾燥湿，加强益气运化之力，为臣药;茯苓甘淡，健脾渗湿，为佐药;苓、术合用，则健脾祛湿之力更显。炙甘草甘温，益气和中，调和诸药，为使药。因人参性味甘温，岭南为湿热之地，甘温易生燥热，故易甘温之人参为甘平之太子参。四药合力，平补不峻，补中有泻，补而不滞，共成益气健脾之功。本研究表明四君子汤健脾益气之功效显著，对脾气虚证疗效确切，能有效治疗早产儿喂养不耐受，促进胃肠功能的成熟，提高患儿消化能力，增加奶量，缩短达到完全胃肠喂养的时间，与已有研究一致[4]。且用药安全可靠。证明联合应用四君子汤较仅应用现代药物治疗早产儿喂养不耐受，疗效更佳，且未见有明显不良反应，价格便宜，操作简单，值得推广应用。
参考文献
\[1\]Berseth C L. Gastrointestinal motility in the neonate\[J\].Clin Perinatol，1996，23(2)：179-190.
\[2\]Morris B H，MillerLoncar C L，Landry S H，et al.Feeding medical factors and developmental outcome in premature infants \[J\].Clin Pediatr(Phila)，1999，38(8)：451-457.
\[3\]陈超，魏克伦，姚裕家，等. 早产儿管理指南\[J\].中华儿科杂志， 2006， 44(3):188-191.
\[4\]周守方，欧彩香，李盛强，等. 四君子汤促进早产儿胃肠功能的研究\[J\].儿科药学杂志， 2009， 15(3):15-17.