关于阴道前后壁修补术并发症的临床预防

【摘要】 目的 减少阴道前后壁修补术并发症的发生。方法 针对出血和血肿、脏器损伤、阴道狭窄、张力性尿失禁、膀胱膨出或直肠膨出复发等进行预防和防治。
　　适用于治疗单纯的阴道前壁脱垂及后壁膨出。此术式也是治疗子宫脱垂合并阴道前后壁脱垂的一个手术步骤，可能发生的并发症如下：
　　一、临床资料
　　根据我院近年来收治患者的临床情况，和出现的阴道前后壁修补术并发症的临床症状，作如下分析。
　　二、临床分析
　　1.出血和血肿 这是阴道前后壁修补术最常见的并发症。阴道壁、膀胱壁及直肠壁有丰富的静脉丛分布，手术时剥离创面渗血，尤其在阴道黏膜与膀胱侧缘处，剥离时不要太靠近侧方，注意找准层次。遇有动脉性出血，必须结扎止血或电灼止血，遇渗血可用热盐水纱布压迫止血。在切开前还可向阴道膀胱间隙中注入含有适量催产素的溶液。术后如有少量渗血时，常因手术创面缝合不够严密所致，可用纱布充填阴道压迫止血。如系搏动性的动脉出血或创口裂开出血，必须重新缝合结扎止血。此种情况的发生多因术中止血不彻底、缝合用的肠线不合规格而过早被吸收或术后过早增加腹压所致。术后逐渐形成血肿者，小的可待其自然吸收，大的必须拆除缝线止血。
　　2.脏器损伤 主要有膀胱、直肠和输尿管损伤。
　　(1)膀胱损伤：正确分离子宫颈与膀胱间隙及阴道前壁与膀胱尿道间隙的关键在于阴道前壁切口的部位及深浅要合适，如切的过浅过低，则不能找准层次，会增加出血、损伤，给手术造成困难，如过深过高，可能切伤膀胱。操作要小心，如解剖不清在分离过程中可不断用手指触摸膀胱内之金属尿管。缝合膀胱筋膜时不可穿透膀胱黏膜，以免日后形成膀胱瘘。如发生损伤及时修补，术后注意抗感染，保持膀胱尿液通畅，一般预后良好。
　　(2)直肠损伤：分离阴道直肠间隙时误入直肠，缝线穿透直肠壁。如有可疑时需做肛门指诊检查。如已穿透直肠黏膜，必须拆除缝线，重新缝合；如已损伤直肠，及时修补，术后注意护理和控制饮食，一般预后好。
　　(3)输尿管损伤：行阴道前壁修补术时，损伤输尿管的机会较膀胱少。如向阴道壁两侧剥离过多、过深，或缝合两侧阴道壁时，误穿三角区，则有损伤输尿管的可能。如缝合只穿透筋膜，就不至于缝扎输尿管。术时如发现输尿管损伤，应及时修补。
　　3.阴道狭窄 表现为性交困难及性交痛。多因阴道口、阴道狭窄或阴道过短所致。术时应根据阴道开口宽度选择入口的切口，切口应当能够松动地容纳两个手指。用两把组织钳夹在处女膜边缘以标明缩小后的阴道入口进行调整，可做横行倒“T”形、三角形或长菱形切口，为防切口狭窄也可做矢状面切口。术中注意保留阴道的正常深度与宽度，阴道后壁的切口太高会使阴道缩短，过多切除阴道前壁或后壁，尤其是阴道后壁的黏膜，缝合后创口张力过大，影响愈合，创口裂开，瘢痕形成会引起阴道狭窄。但如阴道黏膜切除过少，则仍可呈现松弛状态。肛提肌的缝合也不宜太高，会阴后联合皮肤的缝合，应与阴道后壁成一水平。 转贴于 　　 4.张力性尿失禁 一些膀胱膨出的患者合并有尿道膨出，常伴有张力性尿失禁。手术时虽可见尿道口至膀胱处的一段阴道前壁明显膨出，但因有较大的膀胱膨出，而尿道膨出被忽略，未行尿道膨出修补术。过多地切除膀胱颈两侧的阴道壁，缝合修补后，膀胱与尿道的自然角度消失，几乎如一条直线，也可发生张力性尿失禁。
　　防治：如有尿道膨出及(或)张力性尿失禁的患者，修补阴道前壁时，将切口延至尿道外口上约0.6 cm的尿道下沟处，剥离阴道尿道膈，将尿道两侧显露清楚，修剪部分阴道壁，尿道内插-16号橡皮导尿管，用4号线间断褥式缝合尿道两侧筋膜，打结后抽动橡皮导尿管稍有收缩感为适宜。如结扎过紧则术后排尿困难，过松则术后效果不良。术后半年仍不能自然治愈者，应考虑再次手术治疗，一般可做尿道阴道耻骨梳韧带固定术或重新做阴道前壁修补术等手术。
　　5.膀胱膨出或直肠膨出复发 手术后有少数患者可能复发。复发与手术操作技术、术后腹压的作用以及盆底肌肉萎缩等有密切的关系。
　　防治：手术时缝合阴道前壁黏膜，注意将两侧的膀胱支柱、膀胱筋膜缝在一起。缝合阴道后壁前，注意将两侧的直肠柱、直肠筋膜及肛提肌对合缝合，起到加固作用，可避免膀胱膨出、直肠膨出的复发。术后注意治疗长期咳嗽、便秘等可能引起腹压增加的病症。
　　参 考 文 献
　　[1]朱永萍，艾君.阴道前后壁修补术后并发肺栓塞1例中国实用妇科与产科杂志论文.中国实用妇科与产科杂志2001.12.