关于前置胎盘病人的临床护理

【关键词】 前置胎盘病人 临床护理
　　正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘(placenta previa)。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，若处理不当可危及母儿生命。多见于经产妇，尤其是多产妇。国内报道其发生率为0.24％～1.57％。
　　【病因及发病机制】
　　目前尚不明确，可能与子宫内膜病变、胎盘面积过大或受精卵发育迟缓等因素有关。如产褥感染、多产、剖宫产或多次刮宫等因素引起的子宫内膜炎或子宫内膜损伤，使子宫蜕膜血管生长不良、营养不足，致使胎盘为摄取足够的营养而扩大面积，伸展到子宫下段，形成前置胎盘。还可能由于多胎妊娠形成过大面积的胎盘，伸展至子宫下段或遮盖了子宫颈内口。或有副胎盘延伸至子宫下段；或由于受精卵发育迟缓，到达子宫下段方具备植入能力，在该处生长发育而形成前置胎盘。
　　【治疗原则】
　　前置胎盘的治疗原则是，制止出血、纠正贫血和预防感染。根据孕妇的一般情况、孕期、胎儿成熟度、出血量多少以及产道条件等情况综合分析，制定具体方案。
　　(一)期待疗法
　　其目的是在保证孕妇安全的前提下使胎儿能达到或更接近足月，从而提高胎儿成活率。这种方案适用于妊娠37周以前或估计胎儿体重小于2300g，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者。
　　(二)终止妊娠
　　适用于入院时出血性休克者，或期待疗法中发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者，应采取积极措施选择最佳方式终止妊娠。其中剖宫产术能迅速结束分娩，既能提高胎儿存活率又能迅速减少或制止出血，是处理前置胎盘的主要手段。阴道分娩适用于边缘性前置胎盘，胎先露为头位、临产后产程进展顺利并估计能在短时间内结束分娩者。
　　【护理评估】
　　(一)病史
　　护士除评估病人个人健康史外，尤其应重点识别孕产史中有无剖宫产术、人工流产术及子宫内膜炎等前置胎盘的易发因素，以及妊娠过程中特别是孕28周后病人是否出现过阴道流血症状，并详细记录具体经过及医疗处理措施。
　　(二)身心状况
　　护士应注意评估病人的一般情况及出血症状。病人的一般情况与出血量的多少密切相关。大量出血时可见面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状。护士还应详细评估并记录病人阴道流血量和频率、流血诱因及伴随症状，如有无腹痛等。孕妇及其家属的心理状况亦不可忽视，孕妇及其家属可因孕妇突然出现阴道流血而感到恐惧或焦虑，既担心孕妇的健康，也担心胎儿的安危，可能显得恐慌、紧张、手足无措等。
　　(三)诊断检查
　　1.产科检查 子宫大小与停经月份相符，胎方位清楚，先露高浮，胎心可以正常，也可因孕妇失血过多致胎心异常或消失。前置胎盘位于子宫下段前壁时，可于耻骨联合上方听到胎盘血管杂音。
临产后检查，宫缩为阵发性，间歇期子宫肌肉可以完全放松。
　　2.超声波检查 B型超声断层像可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘的位置，胎盘定位准确率达95％以上，可反复检查，目前已基本上取代了其他检查方法。
　　3.阴道检查 主要用于终止妊娠前为明确诊断决定分娩方式的个案。阴道检查有扩大前置胎盘剥离面致大出血、危及生命的危险，如能确诊或流血过多则无必要进行。个别确有必要，必须在输血、输液和做好手术准备的情况下方可进行。怀疑前置胎盘的个案，切忌肛查。
　　4.产后检查胎盘及胎膜 胎盘的前置部分可见陈旧血块附着呈黑紫色或暗红色，如这些改变位于胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘少于7cm，则为部分性前置胎盘。如行剖宫产术，术时可直接了解胎盘附着的部位并确立诊断。 　　 【护理措施】
　　护士应根据前置胎盘孕妇具体的治疗方案，采取相应的护理措施。
　　(一)接受期待疗法的孕妇的护理
　　住院期间严密观察孕妇的病情变化，为其提供全面优质护理是期待疗法的关键措施。
　　1.保证休息，减少刺激孕妇需住院观察，绝对卧床休息，尤以左侧卧位为佳，并定时间断吸氧，每天3次，根据具体情况每次15～30分钟，以提高胎儿血氧供应。此外，还需避免各种刺激，以减少出血机会。医护人员进行腹部检查时动作要轻柔，禁做阴道检查及肛查。
　　2.纠正贫血 除口服硫酸亚铁、输血等措施外，还应加强饮食营养指导，建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等。一方面有助于纠正贫血，另一方面还可增强机体抵抗力，同时也促进胎儿发育。
　　3.监测生命体征，及时发现病情变化 严密观察并记录孕妇生命体征，阴道流血的量、色、流血时间及一般状况，监测胎儿宫内状态。并按医嘱及时完成实验室检查项目，查血型，交叉配血备用。发现异常及时报告医师并配合处理。
　　4.预防产后出血和感染
　　(1)产妇回病房休息时严密观察产妇的生命体征及阴道流血情况，发现异常及时报告医师处理，以防止或减少产后出血。
　　(2)及时更换会阴垫，以保持会阴部清洁、干燥。
　　(3)胎儿娩出后，及早使用宫缩剂，以预防产后大出血。
　　5.健康教育 护士应加强孕妇的管理和宣教。防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。对妊娠期出血，无论量多少均应就医，做到及时诊断，正确处理。
　　(二)接受终止妊娠治疗方案的孕妇的护理
　　对于接受终止妊娠治疗方案的孕妇，护理的目标在于保证孕妇能以最佳身心状态接受手术及分娩的过程。护士应安排需立即接受终止妊娠的孕妇去枕侧卧位，迅速开放静脉，配血，做好输血准备。在抢救休克的同时，按腹部手术病人的护理进行术前准备，并做好母儿生命体征监护及抢救准备工作。
参 考 文 献
[1] 王秀兰，钟玲，刘丽芳，等.妊娠合并前置胎盘的观察与护理.护理实践与研究，2007，11(4):43.
[2] 林华秀，何红阳.前置胎盘患者的临床观察与护理. 现代医院，2010年06期. 转贴于