双额叶脑挫裂伤伴血肿治疗浅析

双额叶脑挫裂伤伴血肿是颅脑外伤中的一种较常见的颅脑损伤。对本病的治疗我们在长期临床工作中遇到几种情况：（1）非手术治疗病情好转;（2）非手术治疗中病情加重而手术，有些甚至出现脑疝造成较重后遗症或者死亡;（3）入院急诊手术，术后情况比术前更差;（4）急诊手术而得到很好愈后。所以怎样很好掌握手术指征和适当的手术时机，以及非手术病人观察治疗中需注意事项对我们基层医院十分重要且是个难点。现就我科对本类病例治疗体会与大家交流。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组163例，男126例，女37例，年龄16-76岁，其中主要以青壮年为主。受伤机制以枕部着力减速伤多见，占85%。入院时GCS评分全部在9-15分之间，多数病人伴有烦躁不安症状（GCS评分小于8分或瞳孔散大，已有明确的手术指征，不在本组范围内）。
　　1.2 头颅CT检查 双额叶不规则片状低密度水肿区，内有斑点状高密度出血灶，出血量多时融合成脑内血肿。中线结构轻度移位12例；无明显移位151例；伴硬膜下血肿151例，伴硬膜外血肿25例，伴颅骨骨折71例。挫伤及双侧血肿量约10-40ml。
　　1.3 治疗方法 本组152例开始时行非手术治疗，包括脱水疗法，激素治疗，止血及镇静和抗感染，常规动态CT监测（一般4小时、8小时、24小时，根据病情随时复查CT），并加强监护，观察瞳孔、生命体征以及GCS评分改变。如果在观察治疗中比来院接诊时的GCS评分下降2分以上，需急诊手术治疗。手术都行急诊开颅清除脑挫裂伤灶及血肿并大部分保留了骨瓣，少数去骨瓣减压术。其中入院时急诊手术11例，24小时手术12例，8小时内手术8例，7天内手术7例，15天内手术3例。
　　2 结果
　　本组163例中，根据GCS分级评定疗效：恢复良好112例，中残34例，重残10例，植物生存2例，死亡5例，其中重残与植物生存病人中以晚期手术发生率高。死亡5例中2例发生在非手术病人观察中出现双瞳散大死亡，2例发生在入院后急诊手术后病情加重死亡，1例发生在观察期间病情变化行手术治疗后死亡。
　　3 讨论
　　3.1 发病机制 双额叶脑挫裂伤的发生机制为:（1）由减速性外伤机制引起对冲性损伤所致额颞极或其底面与凹凸不平的颅底撞击，造成大脑镰两侧与额叶底脑组织的挫裂，局部出血、水肿。引起继发性的急性脑血管扩张、脑水肿以及弥漫性轴索损伤。（2）双额叶后部为视丘下部、脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤，常突发形成中央性脑疝。临床上患者病情常突然恶化，由意识清楚可迅速发展为意识丧失并双侧瞳孔散大，对光反应消失，继而出现中枢性呼吸循环衰竭，导致患者的突然死亡。本组2例非手术治疗期间死亡可能为此原因。
　　3.2 治疗
　　（1）非手术治疗
　　由于双额叶脑挫裂伤患者脑水肿持续时间长，同时其血脑屏障破坏严重，所以在脱水药物的应用和选择上要特别注意。因为常用的脱水药甘露醇降低颅内压主要是通过血脑屏障完整的正常脑组织的脱水作用，由于挫伤脑组织的血脑屏障处于破坏和开放状态，血液中的甘露醇进入该组织间隙空间并积聚，导致局部高渗，细胞外液量反而增多，从而进一步加重局部水肿。所以选择脱水药物需：联合应用甘露醇、速尿、甘油果糖。脱水药应用时间问题：脱水药减量时间应根据病情、头颅CT而定，如果脱水药撤得过快或过早，易形成反跳从而诱发脑疝。 转贴于 　　 本组中多例脱水治疗至第7天时脱水药减量，患者症状加重：头痛加重、烦躁、小便失禁，加强脱水症状好转。本组中2例突发脑疝，双侧瞳孔散大，经继续加强脱水治疗，仍死亡。脱水药我们常规用至10-15天以后，并根据头颅CT检查和临床症状缓慢减量脱水药，最后停用脱水药，以免引起反跳。另外要引起重视的是脑挫伤引起蛛网膜下腔出血导致的脑血管痉挛从而引起的继发性脑再损伤也是导致病情加重的一个重要原因，所以我们常规用尼莫地平扩血管治疗7天以上。多例病人治疗期间复查都有不同程度的脑梗塞。
　　（2）手术治疗
　　手术时机的选择是提高患者生存率和生活质量的关键。目前我们对本组病人手术治疗选择仍缺乏积极态度。我们的依据是:①双额叶脑挫裂伤伴血肿患者伤后早期大多数意识清楚；②双额叶脑挫裂伤病变切除后易导致情智障碍同时早期病变范围不清，容易损伤有功能组织，从而导致术后症状重于术前；③患者家属对非手术治疗容易接受。
　　我们体会，根据病情变化，头颅CT扫描动态观察和密切观察颅内压及GCS评分对掌握手术指征十分重要。有下列情况者应立即复查头颅CT，特别是几项同时存在时，应积极手术治疗。
　　（1）应用大剂量脱水剂后仍感头痛剧烈或频繁呕吐；
　　（2）伤后意识清楚，如果在观察治疗中比来院接诊时的GCS评分下降2分以上、住院期间意识障碍逐渐加深，甚至合并尿失禁及瞳孔改变者；
　　（3）伤后即有烦躁不安、昏迷甚至瞳孔改变；
　　（4）动态复查头颅CT示血肿量增加，双额叶挫裂伤区水肿范围明显扩大，侧脑室额角受压明显，两侧脑室额角之夹角&>120°，环池、鞍上池明显变小甚至闭塞，中线结构可不移位。
　　手术方法：对于双额叶脑挫裂伤及脑内血肿的患者，我们采用额部冠状切口入路双侧开颅清除破碎脑组织和脑内血肿并根据颅内压下降情况决定保留骨瓣或去骨瓣减压。术后充分达到内外减压的目的，并使脑疝情况得到改善，可有效地预防脑干的继发性损伤。同时注意手术操作轻柔，避免重要功能区再损伤，减少患者术后并发症，并早期给予神经营养和高压氧等综合治疗。
　　总之，临床上对于双额叶脑挫裂伤伴血肿患者应予以高度重视。在非手术治疗过程中，应严密观察患者意识、瞳孔及生命体征和GCS变化；注意停脱水剂不宜过早、过快和血管痉挛的治疗；要动态复查头颅CT，正确掌握手术适应证。为减少脑干继发性损伤适当放宽手术指征可提高救治率。切不可因其意识尚好，无明显神经系统定位体征而忽视之，也不可单纯以患者意识是否丧失，血肿量是否&>30ml，中线结构有无移位来确定手术指征。否则，容易丧失手术时机而给病人生命的抢救及康复带来不可估量的损失。