【关键词】PPH术；混合痔；临床研究
痔是一种常见病、多发病，在各类肛肠疾病中占87.25%[1]。吻合器痔上粘膜环切吻合术[2]是具有痛苦少、恢复时间短等优势的新术式，但有严格的适应症。我科自2007年5月开始运用 PPH术治疗Ⅱ-Ⅳ期混合痔，取得了满意的临床疗效。
1临床资料
1.1 一般资料：本组136例均为住院患者，男性79例，女性57例；年龄35~79岁，平均年龄53岁；病程最短3个月，最长者为20余年；Ⅱ期12例，Ⅲ期58例，Ⅳ期66例。
1.2 诊断标准：参照《痔临床诊治指南（2006版）》[3]中混合痔的诊断依据。I期:便时带血、滴血，便后出血可自行停止;无痔脱出。Ⅱ期:常有便血;排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ期:可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ期:可有便血;痔持续脱出或还纳后易脱出。
1.3 排除标准：1、年龄在18岁以下及70岁以上的患者；2、合并内痔嵌顿坏死、肛瘘、肛周脓肿及各种肛周皮肤病者以及肠道感染性疾病者；3、合并有心、脑血管、肝、肾和造血系统等原发性严重疾病，不能耐受手术或可能增加手术风险者；4、影响疗效判定的疾病，如糖尿病、前列腺增生症、凝血功能异常以及过敏体质、恶性肿瘤以及精神病患者；5、妇女妊娠期或哺乳期、月经期。
2 治疗方法
2.1器 械 采用国产圆形痔吻合器（34mm）及其附件。
2.2 麻醉及体位 选用腰椎麻醉或骶管阻滞麻醉。体位取截石位。
2.3 手术步骤
2.3.1 探查痔核的位置、大小，充分扩肛，使特制肛管扩张器能顺利放入。
2.3.2 在3、6、9、12时位各缝合一针以固定扩张器，取出内栓。
2.3.3 放入荷包缝合保护器，根据痔核脱垂的具体程度在齿线以上2~4cm做荷包缝合，荷包缝线应全部潜行于粘膜下层并保持在统一水平面。可根据脱垂程度行单荷包或双荷包缝合。注意不要漏针或跳针，否则可造成吻合不全。
2.3.4 将吻合器张开至最大限度，经肛管扩张器将其插入荷包上方，逐一紧线并打结，用配套的勾线器经吻合器侧孔拉出。
2.3.5 牵拉缝线将缝扎粘膜拉入吻合器套管内，旋紧吻合器并击发，保持关闭状态30s，击发前女性患者应做阴道检查，防止伤及阴道后壁。
2.3.6 旋开吻合器，轻缓拔出，检查切除的痔上粘膜是否完整，认真检查吻合部位有无出血，对于活动性出血，应缝扎止血。
2.3.7 退出肛管扩张器，如肛缘有较大的皮赘或肥大的肛乳头，予以一并切除，小的皮赘无需处理。
2.3.8 肛内填塞吲哚美辛栓、太宁栓各一枚，止血纱布一块包裹橡胶引流管放入肛门。肛门外垫以纱布，胶布固定。
3疗效观察
本组136例患者术后痔疮回缩，随访6~18个月，无复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成等并发症发生，全部显效。
4讨 论
4.1 依据 1975年Thomson首次提出肛垫学说[4]，在此基础上，1994年Londer提出肛垫下移学说[5]。根据这一学说，1998年Longo首先提出使用吻合器环形切除痔上粘膜治疗混合痔，即PPH术。其首先在痔上位置环形切除2~4cm直肠末端的粘膜及粘膜下层，并一次性完成吻合，使滑脱的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置，又因切断直肠上动脉的分支，痔血供量减少，痔核萎缩。但PPH术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，最大限度地保护肛门功能。 4.2 PPH的优点 随着人们对生活质量和治疗舒适性要求的提高，选择手术方式不再由医生单方面决定，患者的需求决定了医生的行为。PPH术疗效可靠[6]，优点在于：1、手术简单，操作时间短；2、术中出血少；3、住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为3~5日；4、术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短；5、术后并发症少，本组术后随访未见复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成；6、术前准备简单，术后无需特殊护理等。
4.3 术前术后处理 有关术前肠道准备及预防性抗生素使用的问题上，各家学者意见不一。多数学者认为术前无需常规预防性应用抗生素，但也有学者主张术前或术中应用抗生素。在术后应用镇痛药方面，多数学者的意见是术后依据病人的需要应用镇痛药物。我们采用术前晚口服甘露醇准备肠道。术后常规应用抗生素3~4日，术后鼓励患者早期活动，给予富含纤维的饮食。
4.5 术后并发症的防治。
4.5.1 术后疼痛：PPH术后较传统手术后疼痛轻。但多数学者认为术后依据病人的需要应用镇痛药物，不能错误地让患者以为PPH术后完全无痛，从而发生不必要的纠纷。术后疼痛与过度扩肛、用皮钳钳夹肛缘皮肤、吻合口设计过低、感染及括约肌痉挛等有关。手术时吻合口在齿线上2cm以上可减少疼痛，同时荷包缝合不能过深，以免伤及括约肌引起疼痛。
4.5.2 术后出血：术后出血大多发生在术后12h内。这与术者的操作有关，主要是吻合口检查及止血不充分。认真检查吻合口，彻底缝扎止血是防止术后出血的关键。
4.5.3 术后尿潴留：术中切除了部分粘膜及粘膜下层伤及肠壁的植物神经，与术后肛门不适、麻醉、术后卧床等有关，早期下床活动可减少尿潴留的出现。
4.5.4 术后轻度大便失禁：PPH术后短暂轻度大便失禁与内括约肌损伤有关。可能荷包缝合过深，损伤内括约肌而影响术后控便功能。可在术后三个月内恢复。所以术中荷包缝合时不能太深，避免损伤内括约肌。
综上所述，PPH术是在近代痔病理论基础上，借助吻合器，使得手术操作与传统相比更安全、有效、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，随访结果提示近期疗效肯定，而远期疗效有待进一步观察。就目前的疗效而言，PPH术是治疗混合痔的一种较好的方法，值得临床推广使用。
参考文献
[1]何永恒.实用肛肠外科手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2004，311~316
[2]姚礼庆，钟芸诗.吻合器痔上粘膜钉合术[J].中华外科杂志，2005，12(43):1497~1499
[3]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国西医结合">中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(9):461~463
[4]Thomson WHF.The nature of haemorrhoids[J].Br J Surg，1975，62(7):544
[5]Londer PB，Kamm MA，Nichds RJ，et al.Hemmorrhoids:pathology.pathophysiology and etiology[J].Br J Surg，1994，81(7):946-954
[6]罗湛滨，张思奋，任东林，等.PPH治疗痔病的临床价值[J].大肠肛门病外科杂志，2003，9：4-5转贴于