关于脑出血急性期并发症的观察护理

作者：罗烨 满春喜 宁鑫 赵鑫

脑出血是指脑内动脉、静脉、毛细血管破裂引起的脑实质内的一种自发性脑血管病[1]。该病发展迅速，病情危重，病死率高，多数死于急性期。主要死亡原因是危及生命的并发症，如：脑疝、上消化道出血、中枢性高热、感染、急性肾功能损害、再出血等。正确处理这些并发症， 是抢救患者生命的关键。自2005年以来，我科收治260例脑出血患者，现将其中出现并发症的 162 例患者的护理体会报道如下。
　　1临床资料
　　经头颅 CT 证实260例脑出血患者中， 男 155 例， 女 105例。20~ 49 岁 45 例， 50~ 69 岁 133 例，70~ 79 岁 67 例，80 岁以上 15 例。其中脑室出血 48例，基底节出血 131 例， 脑叶出血35 例，脑干出血 30 例， 小脑出血16 例。260 例患者中并发脑疝 43 例，上消化道出血 10例，中枢性高热 13例，肺部感染 44例，泌尿系感染 35例，急性肾功能损害10 例，再出血 7例。
　　2并发症的观察护理
　　2.1脑疝:脑出血后颅内压增高，脑组织出现偏性或轴性移位，形成钩回疝、 枕骨大孔疝。脑疝形成的观察：①意识的观察：应了解发病时意识状态是清醒、嗜睡、昏睡还是昏迷， 笔者通常用简单问话、试角膜反射或压眶上神经来判断意识障碍的程度。如意识障碍由浅转深说明病情逐渐加重。②瞳孔的观察：脑出血患者瞳孔的观察对判断脑疝形成有特殊的意义。如小脑幕裂孔疝早期症状为头痛、剧烈呕吐、意识障碍，病灶侧瞳孔先缩小后散大， 光反射迟钝。枕骨大孔疝：后枕部疼痛、颈肌强直，呼吸深慢，甚至呼吸骤停，双侧瞳孔先缩小后散大。③生命体征观察：脑疝代偿期出现二慢一高，即脉搏缓慢，呼吸深慢， 血压升高，脑疝后期出现不规则呼吸、间断性或潮式呼吸、脉搏细速、血压下降，最后呼吸心搏骤停。对脑疝形成者， 笔者及时加压输注甘露醇，头部持续低位，保持呼吸道通畅，呼吸骤停者给予气管插管。本组抢救成功 26 例次， 脑疝全部回复。
　　2.2中枢性高热：本组对中枢性高热者， 应及早行冰帽降温。将头盔内的温度控制在( 0- 2) ℃。平卧将整个头部置入冰帽中，后颈及枕部垫软物，两耳塞棉花，两眼盖油纱条以免冰水流入。同时配合体表降温， 在颈、腋下、腹股沟大血管处放冰袋。32~ 36℃温水擦浴。降温时必须注意：①及时降温，发病时即昏迷的患者要通知医生， 在体温未升高时就应用冰帽。②测量肛温，适度降温， 肛温与脑温差为 4 ℃ 。肛温须降至 32~ 34 ℃ ，脑温降至 28~ 30 ℃才能起到降低脑代谢、保护脑细胞的作用。③每小时降温不超过 2 ℃ ，以免引起寒颤。④体温降到 37 ℃持续1周方可撤除。
　　2.3上消化道出血：出现上消化道出血者， 应及时通知医生协助处理。笔者认为脑出血昏迷的患者应早期留置胃管， 既可通过鼻饲供给营养和热量，又可以通过抽吸胃液监测出血和通过灌入药物预防和治疗上消化道出血。要做好胃管护理，具体措施是：①插胃管时要小心，动作轻柔， 特别是有意识障碍者不能配合操作，要求护理人员动作娴熟， 争取一次性插入成功，避免呛咳引起脑出血患者再出血。②每次鼻饲前抽吸胃液以观察有无出血， 每天监测胃液的 pH 值， 若 pH 值&<5，即给予西咪替丁、氢氧化铝凝胶灌入， 使胃液 pH 值升至7.0，胃蛋白酶失活以减少胃酸分泌，保护胃黏膜。③轻度出血不必禁食，可鼻饲冷牛奶、冷米汤、冻盐水以降低胃内温度，收缩胃局部血管，达到止血目的。若上消化道大量出血、呕吐者应禁食。④当伴有低血钾患者需由鼻饲管注入 10% KCl时，由于氯离子和钾离子对局部黏膜产生强烈刺激， 有造成溃疡、坏死的可能。笔者预防对策是：鼻饲管插入长度延长至55~ 65 cm[2]，使鼻饲管的三个侧孔全部进入胃内， 避免食管下段黏膜药源性损伤， 注入流食如牛奶、面汤后立即注入10%的 KCl 溶液， 使药物与流质混合， 随胃蠕动被稀释， 减少刺激，给予西米替丁灌入， 保护胃黏膜。 转贴于 　　 2.4肺部感染：肺部感染是脑出血急性期死亡的主要原因，本组病例发生肺部感染 44 例， 死亡 7 例。脑出血患者多伴有剧烈呕吐，加上意识障碍、吞咽、咳嗽反射减弱， 易引起误吸，从而继发肺部感染。对此类患者的护理措施是：①头偏向一侧，保持呼吸道通畅，加强口腔及气道护理。
②有吞咽障碍者及早行鼻饲，防止食物误入气道。③经常听诊肺部， 评估气道情况， 对痰涎壅滞的昏迷患者及时吸痰，经常变换体位，侧卧位时轻拍背部，使痰液松动易吸出。如呼吸道分泌物多且深不易吸出，影响呼吸时及时行气管切开， 并严格执行气管切开术后护理。吸痰时注意：①选择粗细合适的吸痰管， 成人选择10~ 16号吸痰管。②每次吸痰前给予高浓度的氧气吸入 1min， 以免导致低氧血症[3]。③吸痰时负压不可过大，以免引起肺不张。④插入吸痰管前关闭负压表，到达深部时开启，边退管边吸引， 以免损伤气道黏膜。⑤每次吸痰时间不超过 15s，以免引起气管痉挛加重缺氧。⑥严密观察痰液的颜色和量，必要时给予痰培养，合理应用抗生素。
　　2.5泌尿系感染 留置导尿为侵袭性插入， 易发生逆行感染， 此并发症以预防为主，措施：①严格执行无菌技术操作， 动作轻柔， 操作熟练，避免导管在尿道内移动摩擦。②选择粗细合适的导尿管， 男患者插入深度要适宜，避免充生理盐水的气囊压迫尿道， 引起尿道损伤。③应用脱水剂降颅压时应注意排尿情况， 若膀胱高度膨胀， 首次放尿不超过 1 000 mL， 以后间歇放尿， 以免引起血尿。④每日用 0. 5% 碘伏行尿道口擦拭消毒， 每日用 1:5 000 呋喃西林溶液 250 mL冲洗膀胱 2次。⑤每日更换引流袋， 将导尿管与尿道妥善固定， 避免男性尿道在耻骨下角处成角， 加重尿道损伤及尿路感染。⑥观察尿的颜色、 量，定期做尿培养。
　　2.6急性肾功能损害⑩本组占 10例， 多发生于老年患者， 主要原因： ①多数患者有高血压、 动脉硬化病史，心肾功能减退，肾动脉硬化或痉挛，肾血流减少，肾皮质缺血。②20%甘露醇大量快速长时间应用致甘露醇性肾病[4]。 ③缺氧、 进食量少或消化道出血、 脱水等加重肾损伤。此并发症要做好预见性护理：①详细了解病史， 有无电解质紊乱、休克等。对年老和肾功能不全的患者应尽量减少使用甘露醇及对肾有毒性的药物，可选用甘油果糖、 速尿等脱水剂。②输注 20%甘露醇时采用小量分次输入， 量为 125 mL， 滴速以 10~ 15 mL/ min 为宜[5]。③尿的监测:注意尿的颜色、量，定期尿常规检查， 用甘露醇后由观察记录 24 h 尿量改为观察记录每小时尿量， 若每小时尿量&< 17 mL，出现肉眼血尿、蛋白尿已表明出现肾功能损害， 应配合医生及时停用甘露醇， 并给予相应处理。④每日或隔日监测尿素氮、血肌酐，警惕非少尿型肾功能衰竭。
　　2.7再出血 此并发症预后差， 应以预防为主：①保持患者处于安静状态， 防止躁动引起血压升高而致出血。②严格控制血压，保持平均血压在 80 ~ 140 mmHg ( 1 mmHg= 0. 133kPa)[6]，降低颅内压及减轻脑水肿。③保持大便通畅，防止大便干燥、用力排便引起再出血。
　　参考文献
　　[1]粟季初，吴保仁，黄远桂。新编神经病学[ M]。 西安：第四军医大学出版社， 2002： 279
　　[2]赵晓丽， 冯亚茹， 张平平， 等。脑卒中患者鼻饲管插入长度的探讨[J]。实用护理杂志， 2004， 20( 6) ：13
　　[3]元玉芬， 马爱敏， 马玉桂， 等。二种不同吸痰管对血氧影响的临床观察[ J] 。中华护理杂志， 1995， 30( 1) ：7
　　[4]刘合玉。脑血管疾病治疗方法与重症救护[ M]。郑州： 河南医科大学出版社， 2000：258
　　[5]王敏香。静滴甘露醇致急性肾功能损害的观察护理[ J]。实用护理杂志， 2000， 16( 6)：8
　　[6]王忠诚。神经外科学[ M ] 。 武汉：湖北科学技术出版社， 1998：672