关于低分子肝素在糖尿病肾病临床治疗中的应用

　　　　　　 作者：赵林海 李玉霞 赵林兴 刘绪鑫

【摘要】 目的:观察低分子肝素钠治疗早期糖尿病肾病(DN)的临床疗效。方法:60例DN患者随机分为对照组(30例)和研究组(30例)，研究组在常规降糖、降脂、降压等基础上加用低分子肝素钠，疗程为4周。观察治疗前后尿蛋白定量(UP)、尿白蛋白排泄率(UAER)、血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)等指标变化。结果:与对照组相比，研究组UP、UAER明显减少(P&<0.05)，血清Scr、血BUN两组间差异无显著性，疗程中未见明显的不良反应。结论:低分子肝素钠可降低早期DN患者的尿蛋白。
【关键词】 低分子肝素；早期糖尿病肾病；尿蛋白
　　期缺乏明显的临床症状，一旦进入临床蛋白尿期，发展较快，易演变为慢性肾功衰竭，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉硬化病变[1].也是造成终末期肾功能衰竭的最常见原因之一。我们自2005年1月到2010年12月应用低分子肝素钠治疗早期DN 60例，旨在观察早期应用低分子肝素对DM早期肾病的尿蛋白及肾功能的影响。 　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 按WHO1999年制订的诊断标准确诊的2型DM患者60例，男39例，女21例，平均年龄(58.3±9.1)岁，病程(8.4±4.2)a;按DN分期属早期肾病，尿蛋白定量(UP)&>150 mg/24 h，尿白蛋白排泄率(UAER)在20 μg/min~200 μg/min。随机分为两组:研究组30例，对照组30例，两组患者年龄、病程、体重指数差异无统计学意义。 　　
　　1.2 治疗及方法 两组患者均在饮食控制、运动、降糖治疗(口服降糖药、胰岛素治疗)的同时进行试验，血压控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，血糖控制稳定。其中研究组在对照组治疗的基础上加用低分子肝素钠5 000 U皮下注射，2次/d，连用4周。
　　 1.3 观察指标 用药前及用药4周后，分别测24 h UP、UAER、血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)。 　　
　　1.4 统计学处理 数据以±s表示，用药前所测数值为基线值，治疗前后指标变化采用t检验，P&<0.05为差异有统计学意义。 　　
　　2 结果
　　经4周治疗后研究组和对照组24 h UP、UAER均较治疗前明显下降，且UP、UAER治疗后研究组比对照组下降更明显，差异有显著性（P&<0.05）。
　　3讨论
　　DN为DM性微血管病变所致，肾小球基底膜通透性增加产生蛋白尿，从而加重肾脏损伤［2］.型DM患者其DN患病率33%~40%，2型其患病率20%~25%，其导致尿毒症死亡者约占DM患者的2.7%~31%，病死率高。是临床常见的主要并发症和死亡原因。早期起病隐匿，进展缓慢，一旦进入大量蛋白尿期，肾功能损害的速度加快，而且不可逆转，微量白蛋白尿是DN最早的临床表现，也是心血管发病率和病死率显著增高的一个标志，及时有效地减少尿白蛋白，缩短尿白蛋白存在的时间，可以预防或延缓DN发展至终末期肾病，是保护肾脏的关键。近年来抗凝治疗已广泛用于肾小球疾病的治疗，许多学者已报道使用肝素抗凝可减少尿蛋白、升高血浆蛋白。笔者认为低分子量肝素也能有效用于早期DN治疗，理由是: DN 早期病理变化表现为肾小球系膜细胞基质增宽及毛细血管基底膜增厚，后期出现肾小球硬化及肾间质纤维化。

白细胞在肾小球和肾间质的浸润是DN 肾组织的特征性表现之一，并在肾小球硬化进展方面起重要作用［3］肾小球滤过屏障受损的主要原因是肾小球基底膜负电荷减少，基底膜负电荷的主要来源是带负电荷的硫酸类肝素蛋白多糖，DN时硫酸类肝素蛋白多糖减少与结构改变引起尿蛋白排泄异常。低分子肝素具有抗炎及抑制系膜细胞增殖的作用［4，5］酸乙酰肝素（HS）是一种氨基多糖，是构成肾小球基底膜的细胞外基质成分之一，对维持基底膜结构完整有重要作用。DM状态下，HS减少是导致肾小球负电荷屏障损伤的重要原因。低分子肝素结构与HS相似，二者皆为带负电荷的氨多糖，应用低分子肝素钠可使受损的基底膜负电荷屏障重建，并能防止系膜基质扩张，基底膜增殖，因而能有效减少尿蛋白量。临床和动物实验证实低分子肝素可显著降低早期DN患者的UAER。其机制可能为肾小球基底膜上具有肝素受体，低分子肝素可直接与该受体结合替代HS发挥负电荷屏障作用，阻止带负电荷的白蛋白由基底膜溢出，也可能促进内源性HS的合成。本组观察低分子肝素钠对早期DN尿蛋白的影响，两组治疗前后血BUN、Scr无明显变化，尿蛋白定量比治疗前明显减少(P&<0.05)。两组治疗后尿蛋白减少值比较，研究组也优于对照组(P&<0.05)，支持低分子肝素钠减少尿蛋白改善病情的作用。在治疗过程中，无明显不良反应。
　　

参考文献

　　[1]叶任高，陆再英.内科学.人民出版社，2004 794-795
　　[2]张茄，赵伟.前列地尔对糖尿病患者尿蛋白的影响［J］.中国糖尿病杂志，2002，10(5):272
　　［3］Ina K，Kitamura 11，Okeda T，et al. Vascular cell adhesion moleculelexpression in the renal interstitium of diabetic KKAy mice［J］. Diabetes Res Clen Pract，1999，44:1
　　［4］叶任高，孙林.肾小球疾病发病机制中非免疫因素的有关问题［J］.中国实用内科杂志，1997，17（6）：333
　　［5］Floege J，Eng E，Yong BA，et al.lleparin suppresses mesangial cell proliferation and matrix expansion in experimental mesangioproliferative glomerulonephritis［J］. Kidney Int，1993，43:369转贴于