关于胺碘酮加β受体阻滞剂治疗顽固性室性心动过速3例及护理体会

（论文网） 【关键词】 胺碘酮 室性心动过速 β受体阻滞剂 倍他乐克
　　顽固性室性心动过速是致命性心律失常，是心脏疾病猝死的主要因素之一，部分可发展成室颤而死亡，有效地控制室速降低患者死亡率尤为重要。现用胺碘酮＋β受体阻滞剂治疗顽固性室性心动过速3例，获得很好效果，现报到如下：
　　1 病例资料
　　例1患者，男，36岁，因胸闷、心悸、胸部不适2天伴呕吐1天入院，PE：T36.7℃ P200次／分BP100／60mmHg急性重病容，神清，口唇稍发绀，肺部（－），心界明显向左扩大，心率200次／分，无杂音，ECG示室性心动过速，心电轴重度左偏，房室分离；血常规：WBC16.4×109／L，RBC5.05×1012／L，HB158g／L，PLT203×109／L，血生化示：AST484U／L，LDH599U／L，BUN38.95mmol／L，CREA206.5μmmol／L，UA793μmmol／L，CK941U／L，CK-MB111U／L，K＋4.05mmol／L；胸片示：心脏体积增大，左心室增大为主，右侧胸漠增厚、粘连；心脏B超示：室间隔、左室后壁稍增厚；诊断：1、重症心肌炎，2、室性心动过速，3、心源性休克。入院后立即给予上氧、升血压、利多卡因注射液静滴，同时给予胺碘酮150mg＋10%GS50ml缓慢静脉推注，再加用胺碘酮300mg＋10%GS250ml 1.0mg／min静脉点滴维持，但室速仍不能控制，也反复同步电复律几次，仍有室速存在，在严密监测心率、血压和心功能情况下，即给予倍他乐克25mg／d并逐渐增至50mg／d，共治疗了4天，心率恢复到了56次／分，再过2天心率为80次／分，患者心悸、心慌、胸闷明显改善，16天后心肌酶、肝肾功能亦恢复正常，休克好转出院，出院后继续口服胺碘酮0.6g／d，倍他乐克50mg／d，随访1年无室速发作，心功能良好。
　　例2 患者，女，72岁，因胸闷、心悸、头晕1天入院。PE：T36℃ P172次／分BP100／60mmHg急性病容，神清，烦躁，肺部（-），心界稍左大，心率172／分，律齐，无杂音。腹部（－）。ECG示室性心动过速，房室分离。血常规：WBC5.1×109／L，RBC4.1×1012／L，Hb110g／L，PLT131×109／L血生化示：AST50U／L，LDH120U／L，BUN7.8mmol／L，CREA112μmmol／L，UA334μmmol／L，CK24U／L，CK-MB20U／L，K＋3.86mmol／L；胸片示：心脏体积轻度增大；心脏B超示：室间隔、左室后壁稍增厚；诊断：1、特发性室性心动过速，2、急性上呼吸道感染，入院后立即给予上氧、利多卡因注射液静滴，同时给予胺碘酮150mg＋10%GS50ml缓慢静脉推注，再加用胺碘酮300mg＋10%GS250ml 1.0mg／min静脉点滴维持，室速未消失，在严密监测心率、血压和心功能情况下，即给予倍他乐克25mg／d并逐渐增至50mg／d，共治疗了3天，心率恢复到了80次／分，再过2天心率为78次／分，患者心悸、胸闷、头晕明显改善，继续住院1周后出院，出院后继续口服胺碘酮0.6g／d，倍他乐克50mg／d，随访3月无室速发作，心功能良好。
　　例3 患者，男，75岁，因反复心悸3年胸痛3天于2007-9-17入院。有高血压病史10余年。体检：BP160 89mmHg，神清，高枕卧位，双肺叩清音，双肺可闻及广泛湿罗音，心界向左扩大，心率140次／分，律不规则，无杂音，ECG示快速型房颤，低电压，急性正后壁心肌梗死，不完全性右束支传导阻滞，血常规：WBC11.2×109／L，RBC4.05×1012／L，HB138g／L，PLT189×109／L，血生化示：AST342U／L，LDH345U／L，BUN6.8mmol／L，CREA107μmmol／L，UA410μmmol／L，CK556U／L，CK-MB114U／L，K4.12mmol／L；胸片示：心脏体积增大，左心室增大为主；心脏B超示：左室前壁、下壁运动减低，左室扩大；诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性后壁心肌梗死，2、高血压病；入院后给溶栓、纠正心衰治疗，1天后胸痛、心衰有所改善，但反复出现阵发性室速，给胺碘酮150mg静注，并给维持，但室速仍存在，给倍他乐克50mg/d口服，室速减少，3天后无室速发生，心率58～68次/分，改胺碘酮口服0.2g/d，倍他乐克增至100mg/d，觉病情好转出院，出院后继续口服药，随访3个月无室速发生。 　　 2 讨论
　　胺碘酮为一类同时具有阻滞非活动期钠通道、钾通道和钙通道以及非竞争性抑制α和β受体的作用，即它具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用，与此同时，它还有抗缺血作用机制[1]。因此胺碘酮具有减少折返及触发活动的形成，降低自律性。β受体阻滞剂对抗交感神经过多兴奋，对急性心梗后早期和晚期室性心律失常的治疗为适应证；β受体阻滞剂能有效地治疗合并或不合并心功能不全患者的室性心律失常；所有长QT综合征合并的室性心律失常、儿茶酚胺敏感性室速和右室特发性室速均为β受体阻滞剂的I类适应证；当室性心律失常患者没有达到植入ICD标准时，β受体阻滞剂是一线治疗；当室性心律失常患者已植入了ICD时，β受体阻滞剂仍是ICD重要的辅助治疗。而室速的首选治疗为安置埋藏式心脏复律除颤器（ICD），但是在病人经济条件不允许情况下或心肌炎急性期、瓣膜病引起的室速，是不可取的。合理的药物治疗就很有必要，在大剂量胺碘酮仍未能满意控制时，可选用β受体阻滞剂与之联合应用，胺碘酮主要通过阻止钾通道而延缓复极，发挥抗心律失常作用，联合β受体阻滞剂，使β受体被阻滞后，心肌细胞膜稳定作用及抗儿茶酚胺作用增强，可提高室颤的阈值，减少或阻止恶性室性心律失常的发生，从而起到协同抗心律失常的效果[2]。胺碘酮与β受体阻滞剂可协同抗心律失常作用，增高室颤阈值，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，长期应用可减轻心力衰竭且改善预后降低死亡率。本文在大剂量胺碘酮基础上联合应用倍他乐克口服治疗顽固性室速，结果显示联合应用可增强抗心律失常作用，快速而有效控制顽固性室速，未见严重副作用。β受体阻滞剂应从小剂量开始，如无低血压、严重心力衰竭等，可逐渐增加口服剂量，要注意血压、心率和心功能的变化，观察有否心动过缓、监测Q-Tc间期不大于0.55s。两药合用最常见的副作用有窦性心动过缓或房室传导阻滞，应注意调节两药剂量。这类病人应安置在监护病房，留有静脉通道，积极准备除颤仪、抢救药品、抢救器材等备用，很多病人有恐惧心理，要及时予心理疏导配合治疗。
参 考 文 选
[1]中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会等，胺碘酮抗心律失常治疗应用指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18（6）:401.
[2]谭慧琼，朱俊，杨艳敏等.胺碘酮与β受体阻滞剂联合治疗急性顽固性室性心动过速.中国循环杂志，2001，16（6）：434-436.