关于乳腺疼痛综合症诊治体会

代写论文网： 【摘要】乳腺疼痛综合症是外科常见病和多发病，致病原因复杂，治疗难度大，对患者生理及心理都有较大影响。
【关键词】乳腺 疼痛 诊断 治疗
　　乳腺疼痛综合症是指发生于乳房，以疼痛为主要临床表现的病理过程。其致病因素复杂，大多数为器质性病变［1］。许多女性月经前期可发生轻度的乳腺疼痛，乳腺疼痛综合症是这种情况的恶化。轻度的乳腺疼痛不需要治疗，但中—重度疼痛，每个月经周期疼痛超过5天，且连续3个月以上者，需要检查和治疗。现将笔者多年诊治经验总结如下：
　　1 乳腺的生理概述
　　成年女性乳腺是两个半球形的对称性性症器官，位于胸大肌浅面第二至第六肋骨水平的浅筋膜浅深沉之间。每一侧乳腺有15-20个腺叶，每个腺叶分成很多腺小叶， 腺小叶由小乳管和腺泡组成，腺小叶是乳腺的基本单位。乳腺是许多内分泌器官的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态在各激素的影响下，呈周期性变化。绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织代替［2］。
　　2 乳腺痛的病因
　　乳腺痛的病因尚未确定，但研究表示可能与以下几大因素有关。
　　2.1 内分泌因素 乳腺痛患者的黄体可分泌正常水平的雌激素和低水平的孕激素，这可能引起乳腺组织在每个月经周期中复旧不全，从而引起乳腺痛。另有研究显示周期性乳腺痛的妇女泌乳素是正常的，但对促甲状腺释放激素或促性腺释放激素出现异常高峰反应，那些有高峰反应的患者对药物治疗更有效。泌乳素可影响乳腺上皮的生长和分化。正常的泌乳素分泌随每日和季节性变化。因此推断乳腺痛的机理是女性泌乳素分泌失调。乳腺痛可能不是激素血浆水平所引起，而是通过一种超导的终末器官反应，激素受体异常导致夸大局部反应所致。
　　2.2 必须脂肪酸 乳腺痛的女性存在异常的脂肪酸，以及必需脂肪酸血浆水平低。
　　2.3 心理学基础 传统认为，乳腺痛的女性是神经质的。
　　3 乳腺疼痛的发病机制
　　乳腺疼痛大多为胀痛，也有刺痛和触痛者，现代医学认为它的发生，发展和转归完全是由于妇女体内的激素周期性变化所导致。当卵巢分泌的雌激素水平过高，黄体孕激素过少，或者两者分泌不协调，就可以引起乳房中的乳腺导管上皮细胞和纤维组织增生。正常组织下。每个进入青春期的妇女的乳房的腺泡，腺管和纤维组织，在每一个月经周期里，都要经历增生和复原的组织改变过程。由于这种改变，每一个妇女都在每个月经前，都有可能出现一侧或两侧乳房轻或重的胀痛，月经过后胀痛又自行消失，这是正常的生理现象。但是，当机体在某些应激因素的作用下，就有可能导致乳房本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全，久而久之，便形成乳腺增生，表现为乳叶增厚和结节性颗粒，乳房胀痛及溢乳等症状。
　　4 乳腺疼痛的分类
　　患者所诉的乳腺痛是各种类型疼痛的混合，乳腺痛可分为周期性，非周期性乳腺痛和乳腺外疼痛。
　　4.1 周期性乳腺痛 周期性乳腺痛和月经周期相关。在月经周期开始前疼痛增加，严重病例疼痛可持续月经周期的大部分时间，但在月经开始时疼痛减轻或消退。周期性乳腺痛是乳腺痛常见的类型，且治疗反应最好。患者平均年龄为35左右，多为双侧，且最常位于外上象限，常为胀痛，也可放射至肋间神经所属的上臂内侧。
　　4.2 非周期性乳腺痛 是指疼痛位于乳腺内，与月经周期明显不相关，疼痛不对称，常位于单侧，常被描述为烧灼痛，牵涉痛和反跳痛，多发于40岁左右妇女，此种痛多为局部痛。按压此点可以引起严重疼痛，但其余乳腺正常。
　　4.3 乳腺外疼痛 一些患者主诉乳腺痛，可能疼痛不发生自乳腺，这种疼痛的患者90%都是单侧，非周期性。
　　5 乳腺疼痛与乳腺癌的关系
　　乳腺疼痛基本是由良性乳腺病变引起，最常见为腺叶增生，乳腺癌大多是无痛性肿块，但少数患者可出现乳腺牵扯感或轻微的疼痛；晚期病例肿瘤直接侵犯胸壁神经可引起 的疼痛。再者，文献报道约有1/3的亚临床乳腺癌及小叶癌的早期有乳腺疼痛，故乳腺疼痛对亚临床乳腺癌及小叶癌的早期诊断有意义，诊断时应注意鉴别。
　　6 乳腺疼痛的检查
　　对每一位患者均应进行全面的检查，检查包括体格检查，影像学检查及其他相关检查。
　　6.1 体格检查包括视诊和触诊，触诊时不仅要分象限全面检查乳腺组织，同时要检查腋窝，锁骨上窝及颈部淋巴结看是否有肿大，对乳腺任何孤立的明确的肿块，均应仔细检查，以排除乳腺癌。
　　6.2 影像学检查 对于35岁以上，触诊有异常的乳腺痛患者，宜行钼靶X线检查，以排除亚临床癌。 　　 6.3 其他相关检查 部分乳腺痛患者，可能需要妇产科检查以排除分泌激素的卵巢肿瘤。如果怀疑有妊娠，需行妊娠检查。
　　7 乳腺疼痛的处理
　　7.1 随诊
　　很多乳腺疼痛患者害怕疼痛与癌症有关而就医。经过询问病史，体检和影像检查，确定无乳腺癌以及其他相关疾病，排除顾虑，进行随诊，仅有约15%的乳腺痛患者需要治疗。对那些持续严重疼痛而影响正常生活者应采取治疗措施。
　　7.2 改变生活行为
　　(1) 一些研究表明，乳腺疼痛与甲基黄嘌呤衍生物（咖啡因/茶碱/羽碱）有关，对于摄取大量甲基黄嘌呤衍生物的乳腺疼痛患者来说，可考虑改变生活方式，以减轻疼痛。
　　(2）低脂肪饮食，不愿接受药物治疗想尝试食物治疗的患者，可食用脂肪含量低于15%的食物，以降低乳腺疼痛；
　　(3）支撑型胸罩，乳罩不合体可能不会导致乳腺疼痛，但可能会加据疼痛。支撑型乳罩对持续性乳腺痛的妇女是一种简单无损伤的治疗。什么是适宜的胸罩，有以下几点要求［3］：
　　①围绕胸部的带子应该是稳固的但是舒适的，当侧位站于镜子前时，环绕身体的带子应是水平的，不是跨于其上的。
　　②下面的金属丝应该是恰好帖附于肋骨，而不是嵌入或与皮肤有摩擦；
　　③乳腺应在罩杯内，在罩杯的顶部与边缘无皱褶和膨胀。
　　7.3 药物治疗
　　7.3.1外源性激素治疗。外源性激素药物有丹那/溴隐亭/ 月见草油，此药物都可部分缓解患者的疼痛，大多数药物有明显的副作用，用药要告知患者。
　　7.3.2促黄体生成激素释放激素类似物（LH-RH），此类药物的作用是抑制卵巢功能，对于绝经后激素水平高的妇女，服药后72小时可以使血中激素水平降低，乳腺疼痛缓解。其代表药物为戈会瑞林。戈会瑞林副作用明显，仅适用于少数疼痛严重者。
　　7.3.3局部涂非甾体类抗炎药，常用药物为双氯芬酸钾膏及吡罗昔康膏，这种治疗有速效的优点。
　　7.4人体运动学 人体运动学是按摩该处穴位以缓解症状的技术，穴位可选屋翳、足三里、膻中、合谷及疼痛部位阿是穴。治疗后，患者疼痛时可在家自己按摩。这一疗法最适用于不能或不愿接受药物治疗的患者。
　　7.5外科治疗
　　7.5.1外科治疗乳腺痛不常用，手术可用于切除可减轻某些患者孤立的疼痛点，术前需认真呢检查，以确定手术切除的位置，并告知患者，疼痛可能复发，切会留下疤痕；
　　7.5.2对于弥散性乳腺痛不主张行乳房切除术。
　　7.5.3卵巢切除术对某些悬着性的病例有效，只有在极其特殊的情况下才使用它，不应作为规范的治疗。
　　7.6中医中药治疗：在乳腺疼痛的治疗中，中医中药治疗有效且副作用小，被许多患者接受，但在治疗中，应注意以下几点:
　　7.6.1治疗前应认真了解病史，特别是经产史及发病前的情绪变化情况。
　　7.6.2辩证中应用八纲辩证，结合月经史，疼痛时间/疼痛性质进行辩证，同时注意对肝脏的调节。
　　7.6.3用药不可拘泥于某一方，应根据病人八纲辨证结果，灵活选方，只要能把患者不平衡的阴阳状况调节好，疼痛自然缓解。
　　7.6.4治疗用药从月经结束开始，至下次月经来时结束，可连续用药2-3周期。
　　7.6.5大多数病人疼痛发作前都有情绪波动，应在诊疗中注意开导。
　　综上所诉，面对一个乳腺疼痛患者应全面仔细检查，排除早期乳腺癌，同时评估疼痛程度，对于不需要治疗的患者，可随诊，对于需要治疗的患者，可以选择合适的方式治疗。
参 考 文 献
[1]苏逢锡，陈积圣，乳腺疼痛综合症.国外医学外科分册，1990.05:273-276.
[2]陈孝平. 外科学. 人民卫生出版社.
[3]宁连胜，方志沂主译. 现代乳腺疾病治疗学.第二版.人民卫生出版社.2007:26-36.