探析改良闭合穿针治疗儿童股骨干骨折

　　【摘要】 目的 探讨儿童股骨干骨折闭复钢针内固定的治疗方法和临床疗效。 方法 对2003年3月至2006年9月对58例儿童股骨干骨折患儿采取C型臂引导下行闭复钢针内固定术治疗。 结果 本组58例，经平均22个月随访，全部获得骨性愈合，愈合时间平均为7周。下地完全负重时间5—15周，平均为7周。根据Flynn[1]提出的髓内针治疗股骨骨折的评分标准，本组58例患儿的治疗结果全部为优秀，没有发生骨折延迟愈合、内固定失败及术后感染等。结论 适当合理的使用闭合钢针固定治疗儿童股骨干骨折，安全、微创、操作简便、创伤小、出血少、愈合快、并发症少，值得推广。
　　【关键词】 股骨骨折 儿童 微创 钢针
　　儿童股骨干骨折是较常见的骨折之一，约占儿童骨折的1.6%，传统治疗方法主要是手法整复夹板、石膏固定，牵引治疗，开放整复内固定，但最理想的治疗方法仍是争论的焦点。[2]我院自2003年3月至2006年9月，对58例儿童股骨干骨折患儿采取C型臂引导下行闭复钢针内固定术治疗，取得良好效果，特作分析如下:
　　1 临床资料
　　本组58例，男，39例，女，19例。年龄1~8岁，平均5.6岁。车祸伤27例，骑自行车跌伤14例，高处坠落伤16例。闭合性骨折56例，开放性骨折2例。股骨上段骨折28例，中段23例，中下段骨折7例。横断型骨折22例，短斜形13例，长斜形或螺旋形18例，粉碎性5例。合并骨盆骨折2例，胫骨骨折2例，同侧尺桡骨骨折3例。新鲜骨折54例。伤后到就诊时间4H~6天，平均3.5天;陈旧性骨折4例，伤后到来诊时间15~24天，平均18天。
　　2 治疗方法
　　2.1 手术方法
　　选用全麻或腰麻，患者侧卧位，患肢在上，固定患髋并屈髋内收。根据不同年龄的患儿，选择直径2.5mm，3.0mm或3.5mm骨园针，针尾部折弯成“L”状，形成“手锥”。C臂X线透视下经皮插入钢针，使针经过股骨大转子外侧钻入髓腔，贴骨腔内壁至骨折近端边缘，手法复位，骨折对位满意后，将针插入骨折远端髓腔直至不能再深入，折弯并截断针尾，埋于皮下，无菌敷料包扎。
　　2.2术后处理
　　对股骨中上段骨折术后行超髋关节长腿石膏托固定(包括足部固定);对中段骨折行小夹板固定，足穿防旋鞋;对中下段骨折行皮牵引制动，足穿防旋鞋。
　　3 结果
　　本组58例均获随访，随访时间12-30个月，平均22个月。随访年龄最小到4.5岁，最大至14岁。未发现骨生长发育障碍。术后4—8周见有不同程度骨痂生成;年龄在4岁以下者，术后10-12周拔钢针，年龄在4岁以上者，术后16-20周拔钢针，5例粉碎性骨折病例，术后26-30周拔钢针.本组无1例感染，1例术后1个月过早负重，另1例因再次外伤致钢针弯曲，取出钢针重新行钢板固定。所有随访病例，测量双侧股骨长度:过度生长在1.2厘米以内者6例，未发现明显旋转、成角畸形及短缩畸形。
　　根据Flynn等[1]提出的髓内针治疗股骨骨折的评分标准，治疗结果全部为优秀。没有发生骨折延迟愈合，内固定失败及术后感染等。
　　4 讨论
　　4.1 儿童股骨干骨折相对愈合快，既往多采用保守治疗，近年来随着对骨折愈合机制认识的深入和固定技术的进步，渐倾向于手术治疗[3]。。由于儿童股部软组织丰厚，骨干相对较细，无论用哪一种非手术治疗，都很难达到解剖复位;加之数周繁琐的护理，家属难以接受。随着治疗理念的改变，很多人尝试切开复位内固定，但是这种方式创伤较大，损伤肌肉、骨膜，术后的手术疤痕，二次手术取内固定的巨大创伤，困扰医患双方。改良闭复钢针内固定既能恢复股骨的解剖结构，抵抗骨折端剪力和弯曲力，骨折愈合后取钉容易[4]，克服传统非手术治疗复位不足、难以护理等不足，又能避免切开内固定术式的缺点，减少了组织损伤，避免了骨折端组织粘连，护理简化易行，有利于早日康复。
　　4.2传统理论[4]认为儿童股骨骨折髓内针固定存在损伤股骨近端生长板的危险性，决定儿童股骨近端形态的骨骺有纵行板、颈峡板和大转子骺板等。据笔者临床实践中观察，针尾穿出部位为大转子的顶点外侧，对纵行生长板骺板和大转子骺板无明显损伤。利用“手锥”，避免了暴力打击造成骨骺分离和损伤股骨头、颈干角、前倾角及转子形态的忧虑。
　　4.3手术技巧 (1)在透视下将针穿到股骨大转子外侧并钻入髓腔，这样可避免反复穿刺伤及骺板，又可避免钢针插入转子间窝影响发育;(2)骨园针的长度应长于股骨干，且在钢针插入骨折远端后，应尽可能插入髁部，这样可避免术后肢体短缩;加上外固定可有效的防范骨折旋转移位。(3)整复技巧方面:对于横断骨折，整复时用骨端对骨端，对顶后钢针就很容易进入骨折远端髓腔;对于螺旋性骨折或粉碎性骨折，要用钢针去找骨端，这样更容易复位。不要拘谨于传统的在牵引状态下复位后穿针。(4)钢针经骨折端固定后，很多会存在崁插、侧方移位或旋转畸形，可在透视下“带针”进行手法矫正，这样更容易纠正畸形。(5)要注重“手感”的培养，利用“手锥”更为稳定、准确，要勤学多练，钢针进展的每一步都应“心领神会”。(6)对于反复整复仍不能“闭合穿针”者，无需一意孤行，可在相应水平外侧作纵切口，行有限切开，直接或间接复位，可以减少粗暴的复位和不必要的透视[1]。
　　临床实践也让我们充分认识到钢针固定的局限性，它不可能替代“弹性钉”与钢板，但在很大范围内，它具有操作简便，损伤小，护理方便，易于推广的优点，笔者认为该方法切实可行。
　　参 考 文 献
　　[1] Flynn JM，Hresko T，Reynolds RA，et al.Titanmium elastic nails for pediatric femur fractures:a multicenter study of eardy results with analysis of complications[J].J Pediatr Orthop ，2001，21(1):4~8.
　　[2] Flynn JM，Schwend RM，Managemend of pediatric femoral shaft fractures.J Am Acad Orthop Surg，2004，12(5):347.
　　[3] 潘少川主编.小儿骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2005，497.
　　[4] 吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学[M].济南:山东科学技术出版社，1999.554.