分析临床应用技术最优化

摘要:从诊疗中的认识论和辩证法的角度 ， 通过实际案例分析医生及患者对选择适宜技术实现诊疗最优化的消极和积极的影响;阐述了患者自身的经济状况在很大程度上影响着适宜技术的应用;患者的心理因素和家人的态度在一定程度上也影响着适宜技术的应用及实现诊疗最优化。医生要提高自己的综合素质 ， 患者要充分发挥自己的主观能动性 ，消除消极的影响 ，增强积极的影响 ，共同促进适宜技术的临床应用及实现诊疗最优化。
　　The Effect Factors from Patient in Cl inical Appl ication of Suitbale Technologies and Optimization of Diagnosis and Treatment
　　GAO Yue2x ue. Medical Image Center ， Beijing Universi ty S hou Gang Hospi tal ， Beijing 100041 ， ChinaAbstract :From the angle of epistemology and dialectics ， through realistic cases ， analysing the negative andpositive effect f romdoctor and patient in selecting suitable technologies and performing optimization of t reatment ;elaborating economicsituation of pa2tient greatly influence the using of suitable technologies ;to a greater or lesser extent ， the psychological factorsf patient and at ti2tude of relatives ， keep the performing of suitable technologies and optimization of t reatment affecting. Doctorsust to improvetheir comprehensive qualities ， ext remely bring the initiative into full play ， to exterminate the negative effectand increase positiveeffect ， they make joint efforts to promote the clinical application of suitable technologies and perform optimizationof t reatment .suitable technology ，clinical application ，effect factor ，epistemology
　　Key Words :suitable technologies ，clinical application ，affecting factor ，epistemology
　　1 运用适宜技术 ，提供最优化服务是广大患者所热切期求的在我国 ，一方面 ，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区 ，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有 1 亿人左右 ，不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区 ，则只有全部人口的 10 %左右。另外 ，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后 ，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性 ，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡 ，也只有确保缴费才能享受相关待遇。
　　对于绝大部分社会成员来说 ，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度 ，基本上取决于个人和家庭的经济力量[ 1 ]。
　　另一方面随着社会经济的发展和人民生活水平的不断提高 ，卫生保健的社会需求日益增加 ，无疑 ，医学诊疗技术的发展为满足不断增长的保健需求 ，提供了保障。但是现代医学诊疗技术无节制地应用特别是一些高新技术和药品往往需要支付高额费用 ，又给个人、家庭、社会带来了沉重的经济负担。广大患者抱怨医疗费用偏高的现象成为社会瞩目、众说纷纭的热点问题 ，应用适宜技术取得诊疗的最优化 ，应该成为各级政府 ，各类医院 ，医生都期望的理想的选择 ，也正是广大患者所热切期求的。我国现阶段把“基本医疗需求”作为医疗保健水平的目标。所谓基本医疗是指人们在患病时 ，能得到目前所提供给他的 ，能支付得起的 ，适宜的医疗技术。因此 ，近年来 ，各级政府或卫生行政部门 ，在制定区域卫生发展规划时 ，几乎都把“推广适宜技术”作为重要的医疗保障目标写入其中;中国医师协会也决定组织实施“临床适宜推广项目“系统服务规划” [ 1 ]。
　　2 适宜技术与诊疗最优化
　　2. 1 适宜技术①北京大学首钢医院影像中心
　　床诊疗水平 ，保障临床诊疗技术质量 ，适宜医疗机构临床应用的先进、成熟、安全、有效、经济的技术(产品) 。其具备以下特点: (1)具有国际、国内先进水平 ，该项技术在国际国内临床应用有显着的治疗、预防、康复作用和协同作用; (2)具备本专业先进水平 ，该项技术产品临床应用资料证明与国内同类技术比较 ，其临床效果、技术性能、产品性能、产品质量、产品的经济学特性等综合技术指标被确认为有较大的临床应用价值; (3)具备本专业同类水平 ，质量可靠 ，操作简便 ，临床应用性强 ，有明显的性能价格比优势 ，特别适宜基层医疗单位的职业医师操作(中国医师学会、《临床适宜推广项目》系统服务计划实施细则。2002. 10) 。综上所述 ，我们可以看出 ，适宜技术许多情况下可以是常规技术或高新技术 ，而常规技术一般就是适宜技术[ 2 - 3 ]
　　。
　　2. 2 诊疗的最优化诊疗的最优化就是在一定人力、物力、财力资源条件下 ， 使诊疗效果达到最好 ，并使耗费的人力、物力和财力达到最小的系统科学方法[ 3 ]。
　　在我国医学伦理学界 ，对最优化准则有狭义与广义两种理解和界定。狭义最优化准则把视野严格界定在生物医学模式之内 ，认为其要求有四条: (1)尽最大努力争取最佳疗效 ，即医师体现出最高的综合素质 ，选择和实施被临床实践证明为最佳诊治手段并达到当时当地医学实际发展的最高水平; (2)尽最大努力确保诊疗安全无害 ，即以科学的损伤观为指导 ，千方百计杜绝责任性伤害 ，防范意外伤害 ，控制必然性伤害; (3)尽最大努力减轻病人身心痛苦 ，即对一般病人应在确保诊断、同样疗效的前提下精心选择、运用痛苦最轻的诊治手段 ，而对晚期癌症等特殊病人 ，减轻或消除病痛往往要放在第一位加以考虑; (4)尽最大努力降低诊疗费用 ，即在确保诊治需要和效果的前提下 ，选择资源消耗少、病人经济负担轻的诊治手段 ，做到“少花钱看好病”。广义最优化准则的视野则确定在生物 - 心理 - 社会医学模式之内 ，认为其要求主要有三条: (1)整体优化; (2)求最大善果; (3)求最小恶果。
　　由于适宜技术原则上包含了全部的常规技术和若干高新技术 ，因此适宜技术在临床应用中就具有了基础性、有效性和广泛性的特点 ，所以临床适宜技术的应用就可以对绝大多数的疾病作出合理的诊疗 ，从而实现诊疗的最优化。
　　3 医生和患者两方面的影响临床诊断和治疗(简称诊疗)作为认识和实践的活动 ，也包括一般认识和实践的三要素:认识和实践者 ———主体;认识和实践的对象 ———客体;认识和实践的手段 ———中介。主体是医护人员(主要是医生) ，客体是患者及所患的疾病 ，中介是各种体格检查工具和辅助检查用的仪器设备和技术[ 4 ]。
　　那么作为主体的医生要将适宜的技术(中介)应用于作为客体的患者及所患疾病而取得诊疗的最优化 ，应该成为医生和患者都期望的理想选择。
　　3. 1 主体 ———医生方面
　　3. 1. 1 医生对中介 ———诊疗技术的成熟程度与自己的掌握程度、运用该技术可能给患者带来的副作用等方面的认识是适宜技术选择的基础。对客体 ———患者病情及所患疾病病程、疾病给患者带来的近、远期影响的认识 ，是适宜技术选择的关键。医生要具备丰富的专业知识 ，准确把握疾病的发病机理和病理生理学过程。某男性 ，40 多岁 ，既往体健 ，因追尾事故前胸部外伤到胸外科就诊 ，自述胸痛 ，活动自如。
　　经胸外科医生查体 ，仅见胸前软组织挫伤 ，未见明显其他阳性体征。为了给病人省钱 ，未作其他检查 ，嘱病人回家后有不适再来就诊。次日该患者因胸痛仍到胸外科就诊 ，体征如前 ，医生开出胸部 X线检查申请单 ，拟作胸部摄片检查 ，病患于去检查途中倒地猝死。后经尸体解剖死因为急性心肌梗死。尽管胸外科医生诊疗过程均按照胸外科操作常规进行 ，并无过错。但如果医生的思维再开阔一些 ，知识再丰富一些 ，不仅局限于本科疾病 ，而考虑到心脏疾患已有年轻化趋势 ，掌握胸外伤后可诱发心脏疾病等知识 ，给患者作心电图检查 ，就有可能挽回一条年轻的生命。
　　3. 1. 2 医生在临床运用技术的同时 ，也考虑到运用该技术可能给医生自身带来的影响。(1) 在临床工作中经常听到病人抱怨 ，做了 X线检查发现有事又要作 CT 检查 ，让我们花双份钱。医生在严格遵守选择适宜技术的同时 ，经常遭到病患的不理解、抱怨甚至是漫骂 ，这给医生选择应用适宜技术时造成了相当大的心理压力 ，考虑到医生自身及医院的名誉 ，一些医生听从病人的要求 ，想做什么就做什么 ，造成医疗资源的浪费 ，是临床工作中屡见不鲜的事; (2)医务人员担负着繁重的医、教、研任务 ，面临着许多医疗风险 ，加之社会竞争日益激烈 ，工作节奏加快 ，医患关系日渐复杂 ，尤其是医疗纠纷、医疗事故常常困扰着医务人员 ，致使医务人员身心疲惫 ，压力重重[ 5 ]。
　　随着医疗卫生事业改革不断深入 ，医务人员已经意识到自己养活自己的存在事实 ，迫于来自医院和自身利益等诸多方面的压力 ，不免在不情愿的情况下提供一些过度的服务 ，从而出现一些不必要的或重复的检查 ，影响了适宜技术的应用。 　　 3. 1. 3 疾病本身复杂多变 ，医师诊治行为以及医患交往随时受到复杂多变的诸多因素的影响 ，另外 ，最优化目标及实现又是变化的、动态的[ 6 ]。但作为医生首要的还是要提高自己的综合素质 ，即具备高超医术和高尚医德。
　　3. 2 客体 ———患者方面
　　3. 2. 1 从认识论角度我们要充分考虑到作为认识和实践的对象 ———患者的主体性要知道 ，患者作为疾病的载体 ，也是临床认识的客体 ，这一客体与其他自然科学所研究的对象不同之处在于 ，他是人而不是物 ，即他具有和主体(医生)一样的主观能动性。
　　表现在意识清楚的患者对自己所患的疾病有着自我观察、自我感觉和体验以及自我判断的主观活动 ，参与了对疾病的认识过程 ，因而兼有主客体的双重性质。这种主体性渗透在主诉、体检和治疗反应等各环节中 ，对主体选择诊疗措施产生两种影响:一种是积极影响 ，有助于医生获得诊断疾病所必需的第一手临床资料 ，从而有利于适宜技术的选择 ，促进诊疗的最优化。另一种是消极影响 ，会在不同
　　程度上干扰或误导医生对疾病的客观认识 ，导致错误技术的应用。影响因素来自多方面 ，主要有患者的感觉差异性、心理状态、动机、医学知识水平、文化修养和表达能力等。
　　还有的人可出于某种动机掩盖、歪曲或夸大病情 ，如因经济困难、怕影响工作或有隐私而隐瞒病情、病史 ，或为了获得病假、贵重药品、特殊检查、工伤事故赔偿等夸大病情。不少患者缺乏医学知识或文化修养不高、表达能力较差 ，主诉时在内容上杂乱无章或有遗漏 ，体检时对感觉表达不准确 ，这些都妨碍了医生获得真实客观的临床资料 ，影响诊疗中适宜技术的选择应用 ，影响诊疗的最优化。对此医生要有思想准备 ，对采集到的资料认真鉴别分析 ，去粗取精 ，去伪存真。
　　3. 2. 2 患者自身的经济状况在我国不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度 ，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。
　　富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足 ，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求 ，出于经济原因很难得到满足。贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中 ，中国列 188位 ，在 191 个成员国中倒数第 4[ 1 ]。
　　一些低收入患者 ，由于所患疾病的需要而要采用一些相对费用较高的诊疗技术措施 ，尽管这些技术相对于他的疾病是适宜的 ，但由于负担不起放弃适宜技术的应用或选择费用低廉的诊疗方法 ，结果是严重影响诊疗效果 ，造成疾病迁延不愈、伤残甚至死亡的严重后果而达不到诊疗的最优化。刘典恩教授在他的文章中提及到一个案例 ，一李姓患者不幸髋骨粉碎性骨折 ，由于家庭经济有限 ，在医生提供的 3 种适宜的医疗方案中选择了最廉价并被告之可导致残疾的那种 ，而未选择价格高疗效好的方案 ，术后果然出现双腿残疾的不幸后果。因此患者向法院提起诉讼 ，尽管法院认为医院仅从手术花费方面考虑问题 ，而未采取针对患者的实际病情的最佳医疗方案。笔者却认为结合实际情况针对该名患者 ，该廉价诊疗方案已实现了诊疗的最优化 ，即在他的人力、物力、财力资源条件下 ， 该诊疗效果已达到最好。现代医学高科技的迅速发展为临床诊疗手段提供了广阔的空间 ，提供了众多的选择余地 ，因而在现有的医疗体制下 ，个人及家庭收入的高低 ，在选择适宜技术实现诊疗的最优化方面的作用就极为明显。例如 ，股动脉穿刺冠状动脉造影(DSA)术后所使用的血管闭合器 ，是高科技产品 ，可使股动脉快速闭合 ，防止大出血的发生 ，减少病人痛苦 ，但价格昂贵 ，要 4 000 左右。
　　这对于高收入家庭就是适宜技术 ，它的应用就是诊疗的最优化。而对于低收入患者虽然是适宜技术但不是诊疗的最优化。经济是采取医疗行为的重要条件 ，如果缺乏经济保障 ，生活质量的一般行为能力就会受到影响 ，所以在进行治疗时 ，医护人员要认真考虑这一问题[ 7 ]。
　　3. 2. 3 患者的心理因素现代医学心理学研究表明 ，一个人的认识过程 ，情感活动及个性心理特征等 ，均与其健康水平、抗病能力、对某些疾病的易患倾向以及患病后的临床表现、病情发展与转归有着密切的关系
　　。心理活动在治疗疾病和病人与疾病斗争中作用是十分重要的 ，他直接影响到其治疗措施的落实及治疗效果的好坏。
　　3. 2. 4 患者家人态度的影响。有研究表明家庭和睦 ，关系融洽 ，家人理解、尊重、关爱积极配合的态度 ，及经济上的支持 ，在患者的疾病愈后及适宜技术的应用方面都起着积极的作用。相反则起着阻碍作用。
　　3. 2. 5 作为患者 ，要充分发挥自己的主观能动性 ，在日常生活中增强自身的防病治病知识的积累;看病就诊过程中尽量清晰详尽地阐述自己的病痛 ，为临床医生提供准确的第一手资料;密切配合医生的相关检查;充分发挥自己的知情选择权 ，自己不懂的问题 ，可以向医生请教、咨询;培养积极乐观的人生观 ，增强自身战胜疾病的信心、决心;结合自身的经济条件 ，加入一份适合自己的医疗保险 ，未雨绸缪;学习相关法律知识 ，对不合理的诊治 ，可向有关专家、部门咨询上报 ，必要时拿起法律武器保护自己;同时增强自身道德素质的培养 ，对医务人员不要抱有偏见 ，尽量不提出让医生做出违背道德行为的要求。正像联合国基金会一位官员所说的:适宜技术好比一颗很好的种子 ，但只有在适合的土壤中才能生长[ 8 ]。在选择适宜技术实现诊疗最优化时 ，不但要考虑到医生和社会方面的影响 ，也要充分考虑到患者方面的影响 ，毕竟再适宜的技术 ，再优化的诊疗措施最终也是要应用于患者身上的 ，患者才是我们整个医疗体系最终的服务对象。
　　参 考 文 献
　　[ 1 ] 晓 青.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议.国务院发展研究中心课题组[ EB/ OL ] . (2005 - 11 - 10) [ 200 - 02 - 07 ] .
　　[2 ] 杜治政.应当大力发展医学适宜技术[J ] .医学与哲学，1997 ，18 (5) :225 - 226.
　　[3 ] 刘典恩. 适宜技术与诊疗最优化的可行性研究[J ] . 医学与哲学，2005 ，26 (7) :7 - 8.
　　[ 4 ] 刘 奇.自然辩证法概论[M] .北京:北京大学医学出版社，2000 :107.
　　[5 ] 黄小琴.医务人员学习利用心理学知识的途径与意义[J ] .海军医学杂志，2004 ，25 (4) :377 - 378.
　　[ 6 ] 孙福川，尹 梅. 过度医疗的伦理学会诊及其治疗处方———兼论临床诊治最优化伦理准则[J ] .医学与哲学，2003 ，24 (9) :15 - 16.
　　[7 ] 董 宣.生活质量评价———一种多维的健康评价方法[J ] .国外医学社会医学分册，1996 ，13 (3) :118.
　　[8 ] 好景为何不长[ EB/ OL ] . (2002 - 07 - 30) [ 2005 - 10 - 11 ] .