关于普通变异型免疫球蛋白缺乏症合并Menetrier病一例

关键字： Menetrier病
　　患者男，28岁。因发现脾大23年，巩膜黄染12年，间断腹痛、腹泻、水肿4年入院。患者自5岁起发现脾大，16岁发现巩膜黄染，黄疸指数35 U，总胆红素51.3 μmol/L，直接胆红素6.8μmol/L，B型超声示“肝肋下1.0 cm，脾肋下1.5 cm”，酸溶血试验（Ham试验）1次阳性，此后长期巩膜黄染。自1995年以来，患者2次因进食不当后出现中上腹部绞痛，恶心，呕吐，之后腹痛缓解，出现腹泻、水肿，对症治疗后好转。患者自幼体弱，常患感冒。其母患“缺铁性贫血、脾大、黄疸”。入院体检：巩膜黄染，肝肋下3.0 cm，脾肋下2.0 cm处可及。血常规示血红蛋白96 g/L，红细胞2.7×1012/L，白细胞3.6×109/L，淋巴细胞计数1.19×109/L，血小板158×109/L。谷草转氨酶、谷丙转氨酶不高，肾功能正常。血清总蛋白34 g/L，白蛋白25 g/L，球蛋白9 g/L，总胆红素42.8 μmol/L，直接胆红素8.6μmol/L，血清蛋白电泳示白蛋白60.5%，球蛋白6.4% ’血免疫球蛋白IgG1.0 g/L(正常值：6～16 g/L)，IgA 0.26 g/L(正常值:0.2～5.0 g/L)’IgM 0.32 g/L(正常值:0.6～2.0 g/L)’总补体40 kU/L(正常值:75～160 kU/L)，C3495 mg/L(正常值:800～1 550m g/L)’ 血免疫电泳IgG、A、M及κ、λ均减少。溶血方面检查均阴性；消化系统：乙肝各项指标、戊肝抗体、丙肝抗体、甲肝抗体未见异常。胃镜、超声胃镜提示“胃黏膜粗大迂曲，几乎占满胃腔，充气后可暂撑开，黏膜充血水肿、糜烂上附白苔，胃蠕动尚好。Menetrier病、淋巴瘤不除外”，胃黏膜活检后病理回报“胃黏膜增生性改变，黏膜层明显增厚，部分区域以腺凹上皮增生为主，腺体减少，病变不除外Menetrier病。”考虑患者可能患有普通变异型低丙种球蛋白血症（CVID），故对病人的直系亲属进行了检查，查其弟血清球蛋白示IgG6.61 g/L’IgA 0.62 g/L，IgM 0.48 g/L；其母血清球蛋白IgG 7.81 g/L，IgA0.94 g/L’IgM 0.35 g/L’其弟和其母的免疫球蛋白水平均位于正常低限，IgM尤低于正常，经免疫科、血液科及消化内科、病理科会诊认为该患者“CVID、溶血性贫血、Menetrier病”诊断成立，治疗上宜给予以丙种球蛋白替代疗法。
　　讨论　CVID系少见疾病，以低免疫球蛋白及易感染为其特点，可见于婴幼儿，但多数于出生后数年甚至到成年才发病，无明显性别差异。以反复鼻窦炎、肺炎、中耳炎多见，肺结核、肺真菌感染以及卡氏肺囊虫感染发生率也高。反复呼吸道感染致呼吸衰竭是重要死亡原因。约有47%的患者有消化系统的异常，包括肝炎（9%～38%的患者可罹患丙肝）、炎症性肠病、胃酸缺乏、恶性贫血、胆石症及胃部恶性病变如胃癌、失蛋白性胃肠病；约有42%的此类患者存在吸收不良，其腹泻的主要病原菌为贾第鞭毛虫属、弯曲菌属及沙门菌属细菌感染［1］。此外，CVID的患者可存在不同程度的血液系统异常，20%～25%有贫血，25%以上的患者存在脾大等。另外，关节炎及淋巴网状恶性肿瘤发生率亦增加。该患者成年发病，免疫球蛋白明显降低，以IgM低为著，有腹泻、溶血性贫血，完全符合CVID的特点。Menetrier病即巨大肥厚性胃炎，患者有胃底胃体皱襞巨大三联征包括蛋白丢失性胃病及继发性低蛋白血症，胃小凹增生而腺体萎缩及腺腔囊样扩张及黏膜增厚等特点，病理可明确诊断，该患者存在低蛋白血症，考虑与Menetrier病所致的胃失蛋白有关。CVID合并存在Menetrier病，此种病例以往尚未见报道。
　　CVID患者存在B细胞和T细胞功能缺损，其中B细胞功能缺损多见，导致分化成浆细胞障碍致抗体生成减少，大多数病人可证实系B细胞最终分化阶段缺陷造成的［2］。
　　有作者认为CVID的病因与基因有关，其易感基因在第6对染色体的MHC区域［1］。此患者的母亲及弟弟的IgM均低于正常，支持遗传学说。在治疗上，CVID以替代疗法为主，首剂可给予丙种球蛋白0.2 g/kg’维持剂量为每个月0.1 g/kg。