关于上消化道出血救治与护理

上消化道出血是指Treitz(屈氏)韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠空肠上段、胰腺、胆道）的出血，是临床常见的急症。临床表现为呕血、黑便常伴有失血性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或救治不及时可导致死亡。
　　我院于2010年8月至2011年6月，对65例消化道出血患者进行了救治与护理，并取得了较好的临床效果，并从中取得了经验，现总结如下：
　　1 临床资料
　　病例：65例患者中，男性55例，女性10例。最大年龄89岁，最小年龄20岁，平均年龄59岁，其中有肝硬化病史者50例，急性胃炎出血者5例，肿瘤破裂出血者5例。出血原因待查者5例，好转率达90%以上，死亡1例（肿瘤破裂出血不止）。
　　2 救治原则
　　1.一般处理：病人应卧床休息，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，避免呕吐物进入窒息，必要时给予吸氧。严密观察生命体征变化，观察呕血、便血性质和量，积极对症治疗。
　　2.积极补充血容量。立即急查血Rt、血型及配血。尽快建立静脉通道，可使用右旋糖酐或血浆代用品。如Hb低于100g/L时，为输血指征，输液过程应密切观察。
　　3.止血措施。（1）药物止血。①奥曲肽（善宁）0.3mg加入5%葡萄糖液500ml缓慢持续静脉滴注。②氨甲苯酸0.6g或氨甲环酸1.0g加入5%GS液200ml静脉滴注。③维生素k 100mg溶于2ml生理盐水静脉缓慢推注（速度以每分钟不超过5mg）或者静脉推注血凝酶1ku.④抑止胃酸分泌，提高胃内PH值具有止血作用。如半托拉唑40-80mg，每12小时1次静脉滴注。⑤去甲肾上腺素40mg加入冷0.9%NS 500ml。每2小时口服20ml止血。（2）气囊压迫止血：食管下端和胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压症发生上消化道大出血的致死原因。经鼻腔或口腔插入三腔两囊管进入胃腔后先抽出胃内积血然后注气入胃囊（囊内200-300ml）向外加压牵引用以压迫胃底。若未能止血再注入食管囊气体（囊内120-200ml）压迫食管曲张静脉，气囊压迫止血效果显著可达50%-80%。
　　3 护理
　　一）常规消化道出血的护理
　　1.严密观察病情：
　　（1）消化道大出血可导致休克，如血压下降和脉压差缩小；脉搏加速，体温低于正常则说明有失血性休克的表现应及时补充血容量，纠正休克，休克纠正后有低热或中度热一般≤38.5°C。原因是血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温&>38.5°C，应考虑出血后诱发感染如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。 　　 （2）观察呕血、便血性质和量：消化道出血760ml可出现黑便呈柏油样。出血量多可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便。反复呕血或黑便次数多而稀薄提示有继续出血。
　　（3）观察尿量：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应记录24h出入量。
　　（4）观察神智、四肢情况。出血量在5%以下无明显症状，7.5%以上可出现眩晕眼花、口渴。&>20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。
　　2.生活护理和心理护理及健康教育：
　　（1）生活护理.适当使用镇静剂，减少病人的恐惧感，使病人安静休息，但注意肝病所致的出血禁用吗啡和巴比妥类药物，严重呕血或明显出血时必须禁食。24h后如不继续出血可给少量冷流质易消化的饮食病情稳定后，指导患者要定时定量少食多餐避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物。要禁烟、酒、浓茶和咖啡。每次呕血后及时做好口腔护理，减少口腔的血腥味。以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感，保持皮肤清洁，保持床铺整洁、干燥。
　　（2）心理护理.护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，解除患者精神紧张及恐惧心理，消除患者悲观情绪建立信心。
　　消化道出血的患者常出现恐惧、绝望的心理状态，此时应关心安病人，护理人员可陪伴患者，使其有安全感，以减轻其恐惧心理及心理压力，尽量满足病人的要求，帮助病人树靠战胜疾病的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。避免在床边谈论病情，按医嘱给予镇静剂，保持安静．稳定情绪，减少再出血。
　　（3）健康教育.病情稳定后应向患者及家属宣传栩关疾病知识。日常生活应注意的问题，如不能过劳，保持情绪稳定，不饮酒，避免吃粗糙、刺激性的食物。掌握棚关的急救知识，指导和鼓励患者同患同种疾病的患者交流，消除悲观情绪．保持最佳心态，调动患者的积极性，主动配合治疗。患者应把握消化道出血知识，努力发现和消除发病因素，工作紧张时，更应加强饮食卫生，合理安排工作和体息．做剑劳逸结合。
　　4 三腔两囊管压迫止血的护理
　　三腔两囊管适应于门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂引起的打出血。
　　插管前先要检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，并分别标记出三个腔的通量。插管前先将管前段气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊内残留气体后夹闭导管。患者斜坡卧位，自鼻腔内插入三腔管，至咽喉部嘱患者做吞咽动作当到达65cm时并检查胃管是否在胃内，注射液可抽出胃液。向胃囊及食囊内注气，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力将管固定于患者面部，并用250g重的砂带通过滑车装置牵引，并固定于床架上。每隔12h放气1次，每次为30min，以防发生压迫性溃疡，三腔管压迫期限为72h，若出血不止可适当延长。出血停止，72h后拔出管，拔管前应嘱患者口服液体石蜡20ml后拔管，口腔护理后给低蛋白流质饮食为宜。
　　上消化道出血起病急、来势凶、 变化快，易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命。如能正确诊断进行有效的止血治疗及认真的护理，可使患者转危为安，提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。故应教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施。出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，帮助掌握有关病症的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险。保持良好的心态和乐观的精神正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方药，慎重服用某些药物。