关于胰岛素过敏脱敏治疗1例

作者：韩臻 陈洪华 王卫红 李卉

【关键词】 胰岛素;过敏反应;皮试;脱敏治疗;病例报告
　　病人，男，64岁，于10年前确诊为糖尿病，给予糖适平30 mg，每天3次治疗，血糖控制尚满意(具体数值不详)。2004年，因血糖升高，改用糖适平30 mg+达美康80 mg每天3次治疗。2009年4月病人要求应用胰岛素，给予优泌林R早中晚各6 U餐前15 min皮下注射，优泌林N 8 U 睡前皮下注射，空腹血糖(FBG)控制在&<8 mmol/L，餐后2 h血糖8~12 mmol/L。应用半个月后胰岛素注射完毕注射部位即刻出现硬结，局部红肿、痒痛，3~4 d后痒痛缓解，但硬结持续存在。遂停用优泌林R，改服诺和龙2 mg+卡博平50 mg每天3次。最近10 d病人应用诺和灵R早中晚各6 U餐前15 min皮下注射，诺和灵N 8 U睡前皮下注射，注射完毕注射部位仍即刻出现硬结，局部红肿、痒痛，为求进一步治疗来我院。查体：BP 20.0/10.5 kPa，HR78 min-1， BMI 24.49 kg/m2， 双乳腺Ⅲ期，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，双足背动脉搏动减弱，双下肢凹陷性水肿。肾功能：肌酐(Cr) 175.8 μmol/L，尿素氮(BUN)10.02 mmol/L，GLU 13.4 mmol/L。既往对苯巴比妥、利福兴过敏。
　　给予胰岛素脱敏治疗。①皮试：将优泌林R、优泌林N 、 诺和灵R、优诺和灵N、来得时、诺和锐、优泌乐各10 U+生理盐水配成1 mL溶液作为皮试液，每0. 1 mL含1 U胰岛素，以生理盐水作为对照。将皮试液摇匀，尽量在1 min内将全部皮试液注射入脐周皮肤内(皮内注射时进针要浅，切忌皮试液注入皮下)，每个皮丘大小1 cm×1 cm，各个皮试点相距3.5 cm以上。准确记录皮试时间，分别在1、5、10、20、30 min观察皮内注射点皮肤红晕-伪足的大小，并详细记录。结果如下：1 min时，所有皮丘均无变化;5 min时，来得时、诺和锐皮丘出现2 cm×2 cm大小红晕;10 min时，来得时和诺和锐皮丘的红晕增大至2.0 cm×2.5 cm，优泌林R、诺和灵R、诺和灵N皮丘出现2 cm×2 cm大小红晕;20 min后，除来得时的皮丘红晕增大至4 cm×5 cm，其他皮丘变化不大;30 min后，诺和灵R和诺和锐的皮丘增大至4 cm×5 cm，其他皮丘的红晕变化不大。其间，来得时和诺和锐皮丘出现硬结，其他皮丘无硬结。根据试验结果，优泌林R、优泌林N、诺和灵N均可进行脱敏治疗。因病人使用优泌林N过程出现红肿和硬结，所以选用优泌林R做脱敏治疗。②脱敏治疗方法如下。第1天，配制脱敏剂a、b、c溶液:取0.1 mL优泌林R(100 kU/L) 加入100 mL生理盐水中制成a液(含优泌林R0.1 kU/L)，取a液1 mL加入 9 mL生理盐水制成b液(含优泌林R 0.01 kU/L)，取 0.1 mL 优泌林R(100 kU/L) 加入 10 mL生理盐水制成c液(含优泌林R 1.0 kU/L)。将配制好的胰岛素脱敏剂在病人的脐周皮肤做皮下注射，每15 min注射1次，共12次。前3次注射b液，之后3次注射a液，后3次注射c液，最后3次注射原液，a、b、c液每3次注射的剂量分别是0.1、0.2、0.4 mL，原液的注射剂量是0.01、0.02、0.03 mL;胰岛素量分别是0.001、0.002、0.004、0.010、0.020、0.040、0.100、0.200、0.400、1.000、2.000、3.000 U。病人从皮下注射优泌林R 0.020 U时出现皮肤发痒，第2天从优泌林R 0.010 U开始继续进行脱敏治疗。 第2天脱敏剂的配液：取0.1 mL优泌林R(100 kU/L) 加入100 mL生理盐水制成a液(含优泌林0.1 kU/L)，0.1 mL 优泌林R(100 kU/L) 加入 10 mL生理盐水制成b液(1.0 kU/L)。将配制好的胰岛素脱敏剂在病人的脐周皮肤做皮下注射，每15 min 1次，共10次。 前3次注射a液，之后3次注射b液，后4次注射原液，胰岛素的量分别为0.01、0.02、0.04、0.10、0.20、0.40、1.00、2.00、3.00、4.00 U，治疗结果显示，皮下注射优泌林R 0.01~4.00 U基本没有发生过敏反应。第3天给予优泌林R早中晚各2 U餐前30 min皮下注射，从小剂量开始逐渐加量，注射部位开始有轻微骚痒的感觉，但在短时间内即消失，没有其他不适。第5天应用优泌林 R逐渐加量至早中晚各4 U餐前30 min皮下注射，注射部位未出现硬结，无痒痛等不适。1周后给予优泌林 R加量至早6 U、中4 U、晚6 U餐前30 min皮下注射，偶有注射部位轻微瘙痒，但很快消失，2 d后再无特殊不适感觉，优泌林R脱敏治疗成功。
　　讨论随着糖尿病发病率的升高，胰岛素应用越来越广泛，胰岛素过敏反应也屡有报道。其中动物胰岛素过敏发生率约为10%~30%，重组人胰岛素过敏发生率约为1%。胰岛素过敏多在初次使用或停用数周后再次使用时发生，文献报道过敏与使用剂量无关，而与病人的过敏体质有关，约有25%~50%的病人有其他药物过敏史。胰岛素过敏反应分为局部和全身反应，局部过敏反应通常是短暂的，表现为注射胰岛素后数分钟至数小时局部出现硬结、水肿，伴瘙痒，可自行消退，再次注射后重复出现;全身过敏反应发生在中断后重新开始治疗的12 d之内，表现为全身荨麻疹、风团，伴瘙痒，严重者有低血压、哮喘、呼吸困难。过敏性休克较少见。故应用胰岛素之前要详细询问过敏史，对有过敏体质的糖尿病病人，最好直接使用人胰岛素，并且最好先做胰岛素皮试以作为用药参考。
　　胰岛素皮试是胰岛素脱敏治疗的基础，护士应熟练掌握胰岛素皮试技术及皮试后过敏反应的观察与应对措施，这对于胰岛素过敏者选择胰岛素种类至关重要。目前脱敏治疗的机制尚不明确，但需注意的是治疗过程不可随意中断，否则会导致脱敏治疗的失败。脱敏试剂的准确配制及脱敏过程中血糖的监测是保证脱敏治疗顺利进行的关键。脱敏治疗过程中要严密观察皮肤局部及全身的反应。