阿兹海默冷漠症的分析与对策

【摘要】阿兹海默冷漠症被定义为是一种缺乏感觉，情感，兴趣，忧虑和动力的病症状态。患有阿兹海默冷漠症的病人失去了料理自己基本生活的目标和动力。根据阿兹海默冷漠症类型的不同，目前研究认为冷漠症的精神神经致病原理也是多样化和错综复杂的。额眶部皮质，前额叶，脑基底核和钱扣带皮层的异常都表明与症状的出现有关。胆碱能系统假说和多巴胺能药系统假说的提出也表明冷漠症与神经传到递质的异常也有不可分割的关系。目前针对冷漠症的测评问卷和治疗药物研究的仍然相对匮乏，NPI 和AES 是目前被采用的最广泛冷漠症测评问卷；多奈哌齐和斯的明对遏制冷漠症状发展和缓解病人痛苦有着很好的疗效；社会心理治疗和行为干预结合被认为是最有前景的针对阿兹海默冷漠症的治疗方法。
【关键词】阿兹海默症;冷漠症;AES NPI;社会心理治疗
　　阿兹海默症，又被通俗地成为老年痴呆症，是一种持续性神经功能障碍。阿兹海默症是目前最为广泛，也是研究了解的最深刻的痴呆种类。精神学上，阿兹海默症以大脑中淀粉样蛋白斑和精神原纤维缠结的出现和大量累积为显著标志。随着疾病的发展，大脑中神经细胞不断退化， 患者症状表现为越发严重的认知障碍以及智力的全面退化，同时伴随着和性格戏剧性的变化。
　　对于一般患者来说， 性格和行为方面的困扰在出现在阿兹海默症的早期阶段。一系列的困扰行为，如不恰当的穿衣问题和糟糕的卫生习惯，无法理解会话内容，无法解决吃饭问题都是经常伴随阿兹海默症出现的。除了这些基本生活上的问题，更为棘手的社会心理问题也屡见不鲜。比如 一些病人表现出很强的偏执的妄想，幻听和冷漠症状。更多的病人承受着巨大的焦虑和睡眠问题，甚至在某些特定的时间他们会爆发出极为暴力的行为。不难理解，就算在极为早期的阶段，阿兹海默也给患者和家人带来了极大的痛苦和巨大的心理压力。在一项现代科学实验大规模调查中，阿兹海默症的看护人员也列出患者表现出的冷漠症，烦躁症，易怒，幻视和暴躁等是最困扰他们日常工作的症状。而冷漠症，相比于其他四项，不仅是阿兹海默病人表现最普遍的症状，同时也是给看护人员带来最大困扰的症状。
　　 冷漠症， 起源于古希腊斯多葛学派中用来描述没有情感和激情的词汇。而在现代的文献，冷漠症被重新诠释为一种缺乏感觉，情感，兴趣，忧虑和动力的状态。这是一种破坏个体主动性和实现目标行为的，伴有严重的认知障碍，情绪困扰和意识明显水平下降的病变。 之所以说冷漠症是目前最为普遍的阿兹海默症状，是因为它影响了34%-42%的轻度痴呆患者， 和80%的中度的痴呆患者。冷漠症状在阿兹海默症的非常早期的阶段就出现了，并且随着痴呆的加重而加重。因此，阿兹海默冷漠症给看护人带来了极大的压力和负担。据调查，65%的看护人把冷漠症状看作是压力的主要来源。而这些明显的缺陷也增加了收容所拒绝接收病人的风险。
　　 鉴于如此普遍的症状和不可忍受的困扰， 临床学对精确的冷漠症的诊断方法和患病程度的评估方法提出了更高的要求。一系列的调查诊断问卷也应运而生。
　　 Apathy evaluation scale (AES) 的可信度和效力已经被广泛地证明， 并且被大量地应用在中年和老年的患者之中。患者行为中的特定变化，如行动变化，思想内容和情感反应等项都被AES用于参与测评。AES不仅包含在家庭环境（或者患者日常生活环境）中的对患者的直接观察（AES-I）的问卷，也囊盖了在临床环境中对患者的观察（AES-C）和在与医生交流过程中患者的自我陈述报告（AES-S）的问卷。AES的一大优势在于，不管是那些单一患有冷漠症的患者还是那些患有其他疾病并表现出冷漠症状的患者适用于这个测量。在评估结果中，个体所得分数越高表明其所患的症状越严重。
　　 Neuropsychiatric Inventory (NPI) 也是一个十分有效力的全面测评系统。 与AES不同的是，NPI除了冷漠症之外， 还包含测量了其他的神经性精神疾病：幻听，幻视，狂躁，焦虑，脱抑制和畸变的肢体运动行为。如此详细分类的测量对于区分不同痴呆种类的病原有着巨大帮助。在最后的结果中，越高的NPI分数代表了更严重的症状。很多国家的神经性精神医生都采用这类测试问卷， NPI也是目前在临床学中最为广泛应用的测评系统。
　　 冷漠症患者包含了一系列的症状：如执行功能的损坏， 意识上的障碍， 感情上的紊乱等等。
这也意味着并不是单一的， 而是更多的错综复杂的神经机能上的缺陷导致了这类疾病。神经精神疾病的研究人员把冷漠症分为三类用以更加详细地分析它们显著不同的神经基础的缺陷。这三类是：情绪情感类型，意识类型和自体活动类型。
　　中部额眶部皮质和情感情绪类型：
　　 情绪情感在人类的行为动机中起到举足轻重的作用。与操作制约的原理一致， 人类会更为主动地去实施能够让自己拥有正面情绪（如快乐）的活动，同时也避免那些让自己产生负面情绪（如悲伤）的活动。情感钝化，也就是所谓的缺乏情感参与和反应的症状，降低了患者评估自己行为后果（尤其是感情感觉）的能力，因此， 削弱了患者去实现行为的动机。
　　背外侧前额叶和意识类型：
　　 背外侧前额叶在执行意识的作用中举足轻重。任何对于大脑这个位置的创伤和损坏会引发生成准则和规则转移的能力的缺失。很多当代研究认为， 行为的自动激活能力和心智控制任务上的缺陷是工作记忆和计划能力机能障碍不可避免的结果。冷漠症是背外侧前额叶切除手术后常见的后遗症。这些患者具有明显的认知加工障碍和认知惰性，也就是缺乏根据变化来完善自己计划的能力。在临床的环境下， 一些认知任务，例如著名的伦敦塔游戏， 经常被用来测定冷漠症患者的认知惰性。具体表现为， 在医生更改游戏规则之后， 患者很难像背外侧前额叶完整的个体那样随即改变游戏操作方式， 而是继续根据原有的规则来继续以至于不断的出现错误。 　　 脑基底核和自体活动类型
　　 这种冷漠症的子类型，以精神空虚为最显著的特征， 是冷漠症中最为严重的子类型。具有这类冷漠症的患者在激活自己的思想和活动的能力上有着极大的缺陷。比如说，这类患者可以在同一个地方没有任何自发运动地静止相当长的一段时间。自动激活子类型的出现经常于脑基底核的切除手术后，尤其是其中的尾状核切除手术后。由于与背外侧前额叶紧密地活动联系，尾状核是调节执行功能中最重要的解剖机制。在神经成像学中可以清楚的看到，在个体执行计划生成的任务时，尾状核的活动十分明显。不管是单边还是双边尾状核切除的手术都会导致患者计划转换的能力缺陷。
　　 90%受到阿兹海默困扰的个体缺乏行动的动机和动力。冷漠症不仅是阿兹海默症状中最为广泛和特别困扰的症状，它的出现也可以预测个体患者承受着更为严重的机能障碍和更为低下的功能能力。除了阿兹海默， 帕金森， 中风， HIV血清反应阳性和溶媒滥用的个体也表现出显著的冷漠症症状。看护人和社会因此也承受着十分沉重的负担。 对冷漠症的治疗不仅可以缓解这一负担，也可以进一步明化此类疾病的生理学病因。
　　 在临床学中，多奈哌齐， 斯的明 和行为干预治疗法被证明有可喜的效用。
　　 多奈哌齐（商品名： 爱忆欣）一种可逆的乙酰胆碱酯酶， 是在治疗冷漠症的常开的处方药。 相比于其他的药物，多奈哌齐有着很多的优势。比方说它更容易使用。患者在服用过程中出现的副作用也较小。在使用特定疗程的多奈哌齐之后，很多不同程度的冷漠症患者的NPI分数明显下降的同时，神经精神疾病的症状也有很大程度上的缓解。大量的临床药学实验也表明，对于患病程度比较严重和神经精神机能更加紊乱的患者，多奈哌齐的疗效更为明显。然而， 多奈哌齐是一种增加大脑皮质中乙酰胆碱的药物， 它不可避免的会产生一些副作用， 如腹泻，恶心， 多梦等。
　　 斯的明（商品名：艾斯能）慢性可逆乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶双重抑制剂， 也是十分有前景的冷漠症的治疗药物， 尤其是针对那些表现中等和较严重症状的患者。斯的明通过缓解一系列神经精神病症的症状，如冷漠症， 偏执妄想症， 幻听，进攻性，从而大大降低患者的NPI系数。药理学研究也表明， 服用斯的明的同时也可以减少个体患者对其他神经性药物的需求。 斯的明的副作用包括： 疲乏，体重减轻，倦睡等， 严重的过敏反应和痉挛也可能出现。服用时需遵医嘱。
　　 社会心理治疗和行为干预结合
　　 以看护人为基础的干预治疗教育对于改善患者和看护人的环境和心理有着可喜的前景。与药物治疗不同，行为干预不仅没有生理上的副作用从而提高了治疗的安全系数， 此类疗法通过提高看护人对冷漠症状的认知，可以明显地提高们处理问题的能力。接受干预教育的看护人表示精神压力系数明显降低。同时， 如果看护人有能力经常实行正确适宜并且有趣的针对患者的游戏活动，对患者的日常行为功能的维持甚至是恢复也有不可估量的益处。
　　 总而言之，冷漠症状的的出现对不仅患者和看护人来造成了极大的痛苦，也大大增加了社会的负担。虽然目前针对冷漠症状和引发其神经机制的研究有了一定的进展，利用精神(病)药理学的干预手段给冷漠症患者和看护人的处境也带来一定程度上的改善。但为了更够更好的治疗此类疾病，开展更为深入的专项研究工作必须引起社会各界的广泛关注。转贴于