胎盘粘连145例临床浅析

【摘要】目的　探讨导致胎盘粘连的相关因素及临床处理。方法　对我院2008年至2010年住院分娩发生胎盘粘连的145例产妇进行回顾性分析。结果　与胎盘粘连相关的因素有人工流产、剖宫产、子宫瘢痕、前置胎盘、胎膜早破宫腔感染等，临床处理包括保守性治疗和手术治疗。结论　做好避孕措施，避免多次人工流产，降低剖宫产率是防止胎盘粘连的有效措施。
【关键词】胎盘粘连　剖宫产　人工流产　产后出血
　　胎盘粘连是指胎盘种植异常导致胎盘与子宫壁粘连甚紧，产后胎盘不能自行剥离娩出，有完全性和部分性胎盘粘连两种。系由于原发性蜕膜发育不全或创伤性子宫内膜缺陷使底蜕膜部分性或完全性缺失所致。目前临床上建议称之为侵入性胎盘，对侵入性胎盘的诊断Gielchinshey等在2002年提出了如下诊断标准：⑴第三产程经积极处理仍无胎盘剥离征象，徒手剥离困难，甚至剥离成片状或团块状者;(2)经阴道分娩后B超提示有胎盘残留者；（3）剖宫产时胎盘种植部位严重出血需缝扎甚至切除部分子宫肌层者；（4）标本病理检查证实胎盘残留者。[1]从病理的角度按绒毛侵入的深浅又可分为粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘，总称为侵入性胎盘，临床上最常见的是粘连性胎盘。现将我院产科近年来诊治的胎盘粘连患者的临床资料分析如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究组 2008年1月至2010年12月在我院分娩的14368名产妇中有145例确诊为胎盘粘连，发生率为1.01%。年龄19-44岁，平均（25.74±3.68）岁，其中初产妇102人，经产妇43人，有16人系二次剖宫产，占经产妇的37.21%。一次以上人工流产117人，占80.69%，三次以上人工流产的53人，占36.55%，人工流产次数最多的达11次。未行人工流产的28人，占19.31%。发生产后出血的患者有32人，发生率为22.07%。前置胎盘22人，占15.17%，胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎12人。145例胎盘粘连的患者中胎盘部分植入的8例，穿透性胎盘1例，136例为粘连性胎盘。
　　1.2 对照组 随机抽取150名无胎盘粘连的产妇进行相关因素的分析。年龄20-38岁，平均（26.56±4.35）岁，其中初产妇115人，经产妇35人。1次以上人工流产68人，占45.33%，3次以上人工流产14人，占9.33%。产后出血5人，发生率3.33%。前置胎盘2人，占1.33%。二次剖宫产7人，占经产妇的20%。
　　1.3 诊断标准 目前我们使用的胎盘粘连的临床诊断标准：第三产程大于30分钟，或小于30分钟除外其他原因的阴道出血，无胎盘剥离征，探查宫腔（包括剖宫产术中）直接诊断的胎盘粘连和部分粘连[2]。部分病例病理报告证实。
　　1.4统计学方法 应用SPSS11.0统计软件，计数资料行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 胎盘粘连近年来的发病率呈明显的快速上升。由于以往对胎盘粘连的诊断没有统一的入选标准，其发病率各家报道不一，国外报道为0.9%（1:111）[3]，国内的报道0.4%-4.16%不等，而本临床资料统计胎盘粘连的发生率为1.01%。
　　2.2 胎盘粘连的相关因素的分析中，人工流产、剖宫产、前置胎盘、胎膜早破伴宫腔感是导致胎盘粘连的主要病因，研究还表明产后出血的发生率研究组比较对照组明显增高。见表1。
　　表1胎盘粘连病因的观察分析
　　
　　2.3人工流产的次数与胎盘粘连及产后出血发生率的比较 将145例胎盘粘连患者的人工流产次数按0、1、2、3次以上进行分析比较发现，随人工流产次数的增加胎盘粘连的发生率也随之增高，但流产0次和1次者差别无显著意义。产后出血的发生与是否有其他产科并发症有关，与人流的次数非正相关。见表2。分析28例无人工流产的胎盘粘连患者中，相关的因素有早期胎膜早破，绒毛膜羊膜炎，前置胎盘及孕期安胎史等。 转贴于 　　 表2 人流次数与胎盘粘连及产后出血的关系
　　
　　3　讨论
　　胎盘粘连是导致产后出血的重要原因之一，Zalop等认为胎盘粘连已超过宫缩乏力成为导致严重的产后出血的原因。[4]本资料中因胎盘粘连发生产后出血率达20.07%，大大高于总分娩数2-3%的发病率。[5]所以，预防和及时处理胎盘粘连是减少产后出血的关键。
　　众所周知胎盘粘连与多次人流、多产、剖宫产、前置胎盘、宫内感染有关，尤其因为近几年来剖宫产率的提高，剖宫产后再次妊娠的病人也随之增多，剖宫产瘢痕妊娠的报道也日益增多，尤其是子宫瘢痕处的胎盘植入穿透膀胱屡见报道，引起了广大产科工作者对剖宫产远期并发症的高度重视。所以，把握剖宫产指征、降低剖宫产率、规范手术操作等对再次妊娠的结果起了至关重要的作用。剖宫产手术时子宫切口的高度的选择很重要，过低的切口对再次妊娠是不利的。缝合子宫肌层时尽量不要穿透子宫内膜，针距和松紧度要适当，要保护子宫血管，胎盘娩出后擦拭及钳夹宫腔不能过度以免损伤子宫内膜功能层甚至肌层。多次的人工流产同样会对子宫内膜产生损害，有研究表明曾多次流产的患者，胎盘粘连部位的胎盘组织中，游离绒毛明显减少，绒毛中轴的结缔组织大量纤维化增生，毛细血管变性。
　　前置胎盘的患者发生胎盘粘连甚至胎盘植入的几率较大，占胎盘粘连的15.17%。首先是因为发生前置胎盘的原因之一是子宫内膜的损伤，使子宫蜕膜血管缺陷，当受精卵着床时，因血液供应不足，为摄取足够的营养而增大胎盘的面积，伸展到子宫下段。由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎盘绒毛向子宫内膜下伸展甚至植入子宫肌层而导致胎盘粘连甚至植入。此外临床中我们还发现B超提示中央性前置胎盘的患者，孕期中并没有发生与之临床表现相应的产前阴道出血，这类患者胎盘植入的可能性较大，要引起高度重视，术前要做好充分的准备。
　　在早期胎膜早破和有安胎史的病人中，可以发生严重致密的胎盘粘连，这在没有人工流产史的患者中得到证实。由于宫内感染和绒毛膜羊膜炎导致蜕膜变性，绒毛与蜕膜基底层发生粘连，严重者可使绒毛直接与子宫肌层接触，发生植入性胎盘。本组资料中有一例病人破膜时间达68天，产时出现了严重的胎盘粘连，钳夹胎盘呈碎片样，产后出血3000多毫升。所以，妊娠期应积极治疗阴道炎，防止胎膜早破。对早期有先兆流产安胎病史的患者也应引起注意。
　　此外，有一些曾因其他原因手术进入宫腔者也有发生胎盘植入的可能。本资料中有一患者孕37周因下腹部不适3天收治，入院查体无明显阳性体征，CST提示偶有宫缩，因臀位妊娠准备予行剖宫产，在术前准备过程中患者突然出现下腹疼痛及休克症状，胎心消失，立即予开腹探查，见腹腔内大量积血约4000毫升，右侧宫角见一破口约12cm，可见胎盘组织外溢，经破口迅速取出胎儿后胎盘无法剥离，出血不止，予局部作子宫楔形切除后缝合子宫，病理报告提示穿透性胎盘植入。术后反复追问病史，患者述怀孕前7个月曾因宫角妊娠行腹腔镜手术。目前，微创手术已广泛开展，进入宫腔的手术也较多，临床上对此类患者也要引起重视，列入高危管理。
　　胎盘粘连应根据不同的临床表现作相应的处理，包括保守治疗和手术治疗。第三产程娩胎盘时要避免过度牵拉，以免人为造成部分胎盘残留，阴道出血多时应及时给予处理，不必等待至30分钟，人工剥离胎盘时如果感到胎盘已深入肌层且阴道出血多应停止剥离，立即给宫缩剂，按摩子宫。对部分性和完全粘连的患者如一般情况好，阴道出血少，可作保守性处理。常用的有MTX、米非司酮、5-FU及介入治疗等，同时给宫缩剂、生化汤、预防性抗感染，监测&ß-HCG及阴道有无组织物排出，如阴道出血多或合并感染立即改行根治术。剖宫产时发生胎盘剥离困难时如果面积不大，应尽量剥出，创面缝扎止血。创面大的可用纱布填塞加压止血，同时加强宫缩，24-48小时取出纱布。对局部植入子宫肌层、出血多的患者可行局部子宫楔形切除后缝合子宫。如植入面积大且出血多，应及时子宫切除，抢救患者生命。
　　总之，减少胎盘粘连的发生是降低产后出血率、保障孕产妇安全的有效措施之一，要广泛宣传避孕知识，避免反复多次的人工流产、降低剖宫产率、规范剖宫产手术操作技术、孕期积极治疗阴道炎、防止胎膜早破、控制宫内感染能有效的降低胎盘粘连的发生。
参 考 文 献
[1]Gielehinshe，RojanskyN，FasonliotisSJ，etal.placentaacreta-sum-maryofloyear:asurvey of 310cases[J]..placen，2002，28(2)，210-214.
[2]杨倩，袁迎君.人工流产对胎盘粘连的影响[J].中国现代妇产科杂志，2007，4.
[3]Gielehinshey，RojanskyN，FasonliotisSJ，etal.placentaacreta-sum-maryofloyear:asurvey of 310cases[J].placen，2002，28(2)，210-214.
[4]ZelopCM，HartowBL，FrigelettoFD，ETAL.Emergencyperipartum hysterectomy[J].Am Obstet Gynecol，1993，168:1443.
[5]丰有吉.妇产科学[M].2005.ISBN 978-7-117-06916-8/R-6917 209-210