［摘要］目的 通过心率变异性（HRV）分析，观察雷米普利、缬沙坦及卡维地洛联用对慢性心力衰竭病人自主神经系统的影响。方法 对74例慢性心力衰竭病人（治疗组）联用雷米普利、缬沙坦及卡维地洛治疗6个月，测量治疗前后HRV指标及左心室射血分数，并与60例健康者对照。结果 治疗组治疗前窦性RR间期的标准差、窦性RR间期平均值的标准差、窦性RR间期标准差的平均值、窦性RR间期差值的均方根、相邻两个正常窦性RR间期差值大于50 ms的个数所占的百分数、左心室射血分数与对照组相比明显降低（ t=3.322～3.371，P &< 0.001 ）;治疗后各指标与治疗前比较差异有显著性（ t=2.120～3.351，P &<0.001、0.05）。结论 雷米普利、缬沙坦并卡维地洛联用可明显改善慢性心力衰竭病人自主神经系统的功能。
［关键词］ 心率变异性;雷米普利;缬沙坦;卡维地洛;心力衰竭;自主神经系统;药物疗法
［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the effects of combination of ramipril， valsartan and carvedilol on autonomic nervous system function in chronic heart failure （CHF） by studying heart rate variability （HRV）. MethodsSeventy-four patients with CHF were treated with combination of ramipril， valsartan and carvedilol for six months. HRV index and left ventricular ejection fraction （LVEF） were measured before and after treatment. The results were compared with those of 60 healthy controls. Re-sults In treated group， SDNN， SDANN， SDNNindex， RMSSD， PNN50， and LVEF were significantly lower than those in the control group （ t=3.322-3.371，P &<0.001）， and significantly improved after treatment （ t=2.120-3.351;P &<0.001，0.05）. ConclusionCombinative ramipril， valsartan and carvedilol may improve autonomic nervous system function in patients with chron-ic heart failure.
［KEY WORDS］ heart rate variability; ramipril; valsartan;carvedilol; heart failure; autonomic nervous system;drug therapy
慢性心力衰竭（CHF）存在自主神经功能受损的现象，其特征为心率变异性（HRV）显著低于正常人［1］。研究已经证实了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻断剂、血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）在治疗CHF中的地位。本研究将雷米普利、缬沙坦、卡维地洛联用治疗CHF病人，观察治疗前后病人HRV的变化，阐述其对CHF病人自主神经功能的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2002年2月～2005年12月住院的心力衰竭病人74例，男45例，女29例;年龄29～75（ 58± 12）岁;高血压并冠心病31例，冠心病27例，扩张性心肌病7例，风湿性心肌病7例，病毒性心肌炎2例。NYHA心功能分级Ⅱ级12例，Ⅲ级35例，Ⅳ级27例。经体检、心电图、心脏超声、X线胸片等检查明确诊断。病人均为窦性心律，未服用可能影响HRV的药物，除外糖尿病、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺病等疾病。以60例健康人作为对照，男33例，女27例;年龄23～35（28.5±7.0）岁。
1.2 方法
1.2.1检测方法及指标 入院后行HRV分析，采用十二导联动态心电图检测病人24 h心电信号，人机对话方式剔除异位搏动和伪差，计算机自动计算24 h内全部窦性RR间期的标准差（SDNN）、24 h内每 5 min 节段窦性RR间期平均值的标准差（SDANN）及RR间期标准差的平均值（SDNNin-dex）、24 h内全部窦性RR间期差值的均方根（RMSSD）、24 h内相邻两个正常窦性RR间期差值大于50 ms的个数所占的百分数（PNN50）等时域指标。SIMPSON法计算左心室射血分数（LVEF）。治疗6个月后重复检测上述指标。
1.2.2治疗方法 所选病人不限制使用洋地黄和利尿剂，口服雷米普利（瑞泰）2.5 mg每日1次，1周后增至5 mg每日1次，缬沙坦80 mg每日1次。1周后依据血压和病人耐受情况调整雷米普利的剂量，最大剂量控制在10 mg/d。心功能Ⅱ～Ⅲ级者直接加用卡维地洛，心功能Ⅳ级者待心功能达到Ⅲ级并稳定的基础上加用卡维地洛。初始治疗剂量2.5 mg，每日2次，每2周剂量倍增，但应使早晨静息状态下心率不低于55 min-1，最大目标剂量不超 过25 mg每日2次。
1.3 统计学处理 所有测量结果以 x±s表示，计量资料比较采用t 检验。
2 结果
2.1治疗前后HRV相关指标及左心室射血分数变化 治疗组治疗前HRV相关指标及LVEF与对照组相比，差异有显著性（ P &<0.001）。治疗组治疗后各指标与治疗前相比较，差异有显著性意义（ P &< 0.001 、 0.05 ）。见表1。 表1 两组HRV及LVEF变化比较（略）
与对照组相比，*t=3.322～3.371，P &<0.001。治疗前后相比，**t=3.312～3.351，P &<0.001;△t=2.120，P &<0.05
2.2 不良反应情况 74例病人中3例因出现干咳，1例因血管水肿退出研究，不良反应发生率为5.5%。
3 讨论
CHF是一种复杂的临床综合征，神经内分泌激活在其病理生理过程中起重要作用。基于COPER-NICUS、HOPE、Val-HeFT等大规模循证医学研究结果［2～4］，ACC/AHA和我国《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》中均推荐β受体阻断剂和ACEI作为临床治疗CHF的基本用药［5］。ARB可作为ACEI不能耐受的替代药物。研究显示，雷米普利联合缬沙坦治疗CHF，可明显改善病人症状和心功能，且其效果优于单用雷米普利［6］。β受体阻断剂治疗慢性心力衰竭也取得了良好的临床效果［7］。卡维地洛是β1 、β2 受体阻断剂，对心肌表面的β1 、β2 受体均有阻断作用，因此，更能降低肾上腺素能活性，减少交感神经系统激活对心室重构的不良影响。两类作用于肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAS）不同环节的药物联合β受体阻断剂，能够更充分地阻断CHF时神经内分泌的过度激活，获得更好的临床治疗效果。HRV是反映心脏自主神经活动的定量指标，可作为预测心源性猝死的指标［8］。SDANN、SDNN反应交感神经张力，RMSSD和PNN50反应RR间期的突然变化，因而作为评定迷走神经活动的指标。迷走神经张力降低，交感神经活力增加，易发生恶性心律失常，如室性心动过速或心室颤动，使猝死发生率增加［9］。本研究结果显示，治疗组治疗前HRV指标较正常对照组明显降低，提示CHF存在心率变异性降低，说明CHF心脏自主神经系统受损，表现为交感神经和副交感神经均受损。治疗后，随着心功能的改善，LVEF提高，HRV明显改善。提示雷米普利、缬沙坦及卡维地洛联用治疗CHF可更充分阻断神经内分泌系统的激活，对CHF的自主神经系统改善及病人预后有益。
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