关于长途转运机械通气危重患者的体会

【摘要】 目的　探讨长途转运机械通气危重患者的安全方案。方法　回顾性总结分析28例长途转运需机械通气的危重病人，在转运前的评估准备和转运途中的处理措施。结果　28例危重病人在机械通气的支持下全部安全到达目的地。结论　危重病人在具备有呼吸机等先进抢救及监护设备的救护车条件下，做好转运前病人的评估，准备好相关的人员和药品，途中严密监测病情变化并及时处理，患者可安全到达目的地。
【关键词】 危重病人　长途转运　机械通气
　　危重病人的长途转运是基层医院急救工作的重要环节，而对于需要使用机械通气的危重病人进行长途转运时，更是重中之重，对扩大医院的影响和抢救危重患者的生命均有重要意义[1]。本院ICU自2008年09月至2010年12月共长途接送28例需使用机械通气的危重病人。现将有关体会和经验总结如下：
　　1　资料与 方法
　　1.1 一般资料　自2008年09月至2010年12月共接送28例需使用呼吸机的危重病人，均为单程&>60km，转运时间&>1小时。年龄18岁～78岁，男患者19例，女患者9例。病种：脑血管意外6例，脑外伤6例，癫痫持续状态2例，ARDS病人5例，AECOPD病人4例，心功能衰竭病人2例，复合伤3例。
　　1.2 仪器设备　转运救护车带有&>500W的车载电源，固定车床、除颤仪、心电监护仪、血糖仪、掌上血气分析仪、负压吸引器、微量泵、有麻醉喉镜、面罩及气囊、各种急救药物，便携式呼吸机，根据转运里程及可能花费时间，本ICU将便携式呼吸机（谊安shangrila 510本身配备的氧气筒不足以维持1小时），经改装连接医用大氧气筒或美国鸟牌呼吸机VELA连接大氧气筒。
　　1.3 转运方法　由本ICU的高年资医师与护士负责转运，转运前需对机械通气的危重患者进行全面评估，重点包括呼吸、循环、神经系统等方面，做好转运前的准备，包括抢救器材、药品及氧气，要反复调试呼吸机确保正常运行。并要向患者家人解释病情及可能途中发生的病情变化并履行签字手续。途中持续监测生命体征：血压、呼吸、脉搏、心电图等指标，依病情变化随时进行处理。对于烦躁的患者要做好约束和镇静。
　　2　结果
　　28例患者均安全到达目的地，其中1例神志清醒ARDS患者，先由无创辅助通气，中途出现氧合难以维持，在车上进行气管插管并机械通气也顺利到达目的地。
　　3　讨论
　　本院危重病人的院外转运均由ICU负责，如何提高机械通气患者的转运水平，保证患者能安全到达目的地，是提高救治成功率的关键环节。
　　首先，在长途转运前必须对需机械通气的危重患者途中可能发生的转运风险进行正确的评估。
评估的内容包括：患者的诊断及病程，患者的生命体征是否稳定，在药物维持下或呼吸机辅助下患者生命体征能否稳住，转运的路程和时间，转运途中可能出现的病情变化或需使用到的药物及器材设备，对目的地是否已提前联系和安排，家人对转运风险的认同并履行签字手续，是否需上报医务科。对一些的确当时不能转运的患者，如休克未纠正的患者、正在抽搐的病人、在较高呼吸机条件下氧合仍不能维持的患者，这些患者必须先在原地进行积极处理，待病情允许后方能转院。 　　其次，具备有呼吸机等先进抢救及监护设备的救护车是转运机械通气危重患者的前提条件。2000年ChangDW[2]首先提出危重病人的转运目的是保证危重病人安全到达目的地，并就仪器设备、人员配制、监测项目等方面提出指导性意见，结合本院院情，救护车除了基本的抢救器材外，要有充足的车载电源来支持呼吸机、吸引器、微量泵、监护仪、甚至除颤仪的同时运行并且不影响救护车的正常行驶。决定机械通气患者转运路程的是呼吸机的性能和氧气的供给，充足的氧气和可靠的呼吸机性能是长途转运机械通气患者的基础，我们把美国鸟牌VELA呼吸机，卸掉底座固定在救护车上，并且连接医用的大氧气筒作为氧气源，40%～50%氧浓度，呼吸机可持续工作6～8小时，双气路呼吸机的模式和功能更齐全，易于人机协调。而一些转运呼吸机为单气路，模式不齐全，有的工作性能令人担忧，对于长途长时间转运机械通气的患者需慎重选择呼吸机的类型。　　
　　再次，技术过硬的医务人员是安全转运的保证。在救护车上转运病人不同于在医院抢救病人，其救护环境远离医院，车上空间狭小，有时或缺一些特殊的抢救器材，而且病种涵盖各科危重病人，没有外援，只能靠救护车上的医务人员独立作战[3]。所以救护车上的转运人员都需要技术过硬，会熟练操作各种抢救器材，包括气管插管、电复律、调整呼吸机的工作模式和参数等；会处理常见的危重情况，心衰的处理、癫痫持续状态的处理、烦躁病人的镇静镇痛、气道管理、心肺复苏等。故没有过硬的各种操作技能及知识和高度的责任心是不能胜任长途转运危重患者的。
　　最后，严密监测病情变化并做相应处理是根基。⑴转运全过程必须密切监测患者的生命体征，包括患者的呼吸、血压、心率、氧饱和度、神志、瞳孔的变化，并根据变化进行相应处理。⑵观察各种引流管的引流情况，并保持通畅和妥善固定，对烦躁不安的患者要适当镇静，以免拔除各种引流管或气管插管而带来生命危险。⑶要根据患者对呼吸支持的需要选择相应的呼吸机模式和相应参数，如无自主呼吸或呼吸微弱的患者选用A/C模式，对存在自主呼吸的患者可选择SIMV模式，对自主呼吸较强的患者可选择PSV模式，也可根据病情选择PRVC 或BIPAP模式，对氧合不易维持的病人可选择调节氧浓度、间断肺复张、使用定压型通气模式，延长吸气时间、选择适当PEEP等4。⑷患者若出现人机不协调或呼吸机频繁报气道高压等，首先要检查病人是否出现新的病情变化，如出现气胸、心衰、呼吸道分泌物堵塞气道等，再检查呼吸机是否正常运行或管路是否存在扭曲、漏气、分泌物、积水，若单纯为病人不耐管，可适当镇静镇痛。
　　总之，需机械通气的危重患者长途转运涉及到医疗设备、医务人员及医疗法规，必须持高度负责的态度把挽救患者的生命放在首位，安全把患者转运到目的地。
参 考 文 献
[1]侯晓平，江一清.急性冠脉综合征得院前急救和转运[J].中国急救医学，1999，19（6）:379-381.
[2]Chang DW.AARC clinical practice guideline:in-hospital transport of the mechanically ventilated patient-2002 revision ＆updateJ.Respir Care，2002，47(6):721-723.
[3]陈荣健，陈凤莲.1620危重患者长途转运分析[J].实用心脑肺血管杂志，2006，14（2）:151-152.
[4]朱蕾，钮善福.机械通气[M].上海科学技术出版社，2007，199-201. 转贴于