关于负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡的护理观察

【摘要】目的：探讨负封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡的护理要点。方法：对收入我科的22例使用负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡的患者进行护理观察。结果：22例应用负压封闭引流技术治疗糖尿病足的患者，创面肉芽生长良好，二期植皮全部成活，无护理并发症发生。结论：术后患者维持在适应的体位，持续恒定的负压吸引，密切的护理观察和引流管的管理是护理的关键环节。
【关键词】负封闭引流技术；糖尿病足；植皮
　　糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，主要与下肢远端神经病变和不同程度的周围血管病变有关，引起的足部踝关节以下的部分）感染、溃疡或深层组织破坏。糖尿病人中有15%-20%的患者在其病程中发生足溃疡[1]，病变程度按Wagner分级法[2]可分为６级。糖尿病足溃疡在临床上常难愈合，病程较长且易并发感染，甚至发生坏疽。近年来为了促进创面愈合，控制感染，预防足坏疽的发生，临床上不断研究。负压封闭引流 (vacuum　sealing　drainage， VSD)技术是外科引流技术的革新，能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，促进伤口愈合，该技术操作简单，效果佳，易于推广，是处理溃疡创面的新方法。我科对22例糖尿病足（Wagner分级在2～4级）患者采用负压封闭引流技术治疗，治疗效果满意，现将护理报告如下：
　　1临床资料
　　1.１一般资料：2008年１月～2009年12月收入我科的22例患者，均符合WHOⅡ型糖尿病诊断标准，病程在8～40年，平均18年，血糖波动在7.3－19.4mmol/L；其中男14例，女8例，年龄38～84岁，平均6４岁；创面共24处，溃疡创面形成时间为3～82周，平均18周，其中15处为Wagner分级2级，９例为Wagner分级3级；1处为Wagner分级４级，创面在2cm×２cm～４cm×５cm不等；分其中足背1４处，足底6处，踝关节4处。
　　1.2冶疗方法：清除创面的坏死组织和脓液，按创面大小和形状修剪VSD 敷料，覆盖于创面，材料与创缘连接处用丝线间断缝合，引流管可从创口直接引出或从周围正常组织另戳孔引出，用酒精擦净创面周围皮肤，擦干后用，在VSD 敷料外覆盖生物半透薄膜，覆盖范围应超过创缘3cm，保持创面的封闭性。开放负压，将引流管接通负压引流瓶后接中心负压吸引，根据创面情况调整压力为-125～-450 mmHg (-0.017～006MPa)kPa，24h持续吸引。负压有效的标志是接通负压后液气体迅速引出，泡沫材料随之塌陷，薄膜下无液体积聚。7～10 天需更换VSD 敷料及贴膜，行二期游离植皮。
　　术后患者常规抗炎治疗和稳定血糖治疗，对血糖不稳定者请内分泌科协助调整。
　　2结果
　　负压封闭引流有效持续7～10天后，20处创面肉芽组织平坦、鲜红，毛细血管丰富，无红肿渗出；４处创面仍有少量分泌物，行二次VSD治疗后肉芽生生良好，所有创面行二期自体皮肤游离植皮术，全部存活，创面痊愈出院。
　　3护理
　　3.1糖尿病患者综合护理：糖尿病为终身性疾病，目前不能根治，治疗目标是使血糖稳定在正常或稍高于正常的范围内，其综合防治措施主要包括五个方面，即糖尿病的健康教育、饮食治疗、药物治疗，体育锻炼和血糖监测，其中药物使用由临床医师完成，其它则需要护士配合完成。
　　向患者及家属解释宣教糖尿病的相关知识，指导患者及家属定期修剪脚趾甲的正确方法，建立健康的足部护理行为。鼓励并指导病人坚持糖尿病饮食，少次多餐，给予低盐、低脂肪、低糖类、富含维生素饮食，禁止饱餐，忌甜食，既要有利于控制血糖和体重，也要保证患者正常的生理需要，以增强抵抗力。并说服患者戒烟，防止因吸烟导致局部血管收缩而进一步促进足溃疡的发生[3]。
　　3.2心理护理：糖尿病患者发生溃疡后，其愈合缓慢，疗程长。
患者确知病情后，将出现不同程度的心理反应，包括情绪低落、焦虑、恐惧、抑郁等，由于患者的职业、文化程度、性格、家庭状况及对糖尿病足了解的不同，所以其心理反应程度亦不同，对治疗缺乏信心，不能有效地应对，治疗的依从性很差，此时应耐心向家属及患者解释负压封闭引流的原理，树立患者信心，积极、主动配合医护人员治疗疾病。
　　3.4创面观察护理：观察创面情况，保持半透膜完好无损，确定无漏气。观察VSD 敷料是否干结变硬，如前48小时变硬，可从引流管中缓慢逆行注入生理盐水，浸泡VSD敷料使其重新变软，然后再次接通负压。仔细检查密封不严密处，及时查找漏气的位置。若是48h之后变硬，引流管中已无引流物持续流动，此时可以不做处理，一般也不会影响VSD 的最终效果[4]。
　　3.5负压封闭引流观察及护理：①术后体位：患肢抬高20°～30°，高于心脏平面，可有利于血液和淋巴液回流，改善循环减轻患肢肿胀，负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。②引流管护理：注意观察引流管是否通畅，详细记录引流液的颜色、性质及量。负压吸引瓶应每日更换，在更换引流瓶时，为防止引流液回流到VSD材料内，应用血管钳先夹闭引流管，关闭负压，然后再更换引流瓶。③在持续负压吸引过程中，由于引流物黏稠因坏死组织或血凝块容易堵塞引流管，导致引流不畅。处理办法是应用输血器和无菌生理盐水间断冲洗，使分泌物处于湿润状态，避免因分泌物干燥结痂而堵塞导管，保证了引流的通畅，避免了用注射器反复冲洗导管造成导管的破损而引起装置漏气现象的发生，同时也可清洗创面，使坏死组织和分泌物及时被清除出去，破坏细菌的生长环境，并促进肉芽组织的生长[5]。 　　 3.6感染观察：观察并记录患者的生命体征，特别是体温的变化，若持续升高，提示创面引流无效或有感染加重的可能；观察创缘皮肤颜色，触摸皮肤温度，并和健侧对比，是否出现皮肤红肿和皮温增高的并对比血象的变化情况是否出现感染加重；观察引流液的颜色变化，若呈无味、淡红色或暗红色均为正常。　
　　3.7疼痛护理：VSD术后患者一般无明显的疼痛，少数出现疼痛患者应用双氯酚酸钠栓剂塞肛后缓解，本组病例中出现一例患者进行性疼痛加重，提示负压过大，调整负压值后疼痛缓解。
　　4讨论
　　在治疗糖尿病足溃疡创面中，传统的治疗方案是在控制血糖的基础上，关键在防止创面感染，彻底清创和换药是其基础，使用负压封闭引流技术替代了反复清创和换药，在持续负压引流的作用下吸净创面的坏死组织和渗液，保证创面的干燥，加速组织肿胀的消退，使创面保持新鲜。同时创面被薄膜封闭，与外界隔离，可以阻止外来细菌侵入，避免交叉感染的发生，大大减少了污染的机会。负压封闭引流可以增加创面局部的血液循环，促进肉芽组织生长[6]，负压封闭引流技术还有利于消灭死腔，缩小创面负压引流有利于及时清除坏死组织， 促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其它酶的释放，伤口内发生纤维蛋白溶解， 并创造出加快纤维蛋白溶解的环境， 进行自溶性清创[7]。另外，负压吸引无需每天换药，减轻病人的痛苦对对创面的刺激，缩短了患者的治疗时间，减少了以往由于创口经久不愈、合并感染，长期制动而不能进行功能煅炼，造成肌肉萎缩、关节僵直等并发症的发生。同时降低医疗费用，减少医护人员的工作量，护理方便。
　　对应用负压封闭引流技术治疗的患者，从护理上注意：①保持持续有效的引流，维持恒定的负压，这是治疗的前提和关键。充分引流可以防止皮下积血积液，防止皮瓣张力过大，控制感染，促进肉芽组织生长，如负压过大，大量组织液、淋巴液被吸出，影响局部血液循环出现伤口愈合不良等情况，负压过小又不能起到引流作用。保持适当的体位使VSD敷料及引流管无受压打折，引流管通畅，负压源机器运转良好。有时可见引流管内有血液沉积，造成引流管不通畅，敷料鼓起、不见管形，可打开距堵塞处较近的三通管，缓慢注入 0.9%氯化钠注射液加庆大霉素，待堵塞松动后接通负压吸引器。必要时可重复操作。②密切观察受伤肢体的血液循环变化及引流液的变化，手术后 24 h 以内引流液相对较多，以后逐渐减少。③注意疼痛的观察与护理，了解疼痛的性质，如疼痛未减轻反而加重，应考虑有感染加重的可能或负压值过大，应及时给予处理。另外鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，促进创面愈合。
参考文献
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