【摘要】 创伤性膈肌破裂是严重威胁人类健康的疾病。目前，提高创伤性膈肌破裂诊断率的最好方法是提高临床医生面对严重胸腹部伤的警惕性。本文综述了国内外创伤性膈肌破裂的研究进展，重点介绍了创伤性膈肌破裂的不同诊断及治疗方法。
【关键词】 胸部损伤;膈肌破裂;膈疝
Traumatic diaphragmatic rupture
Abstract: Traumatic diaphragmatic rupture(TDR) is a disease which severely threatens the human health.At present，the best way to improve the diagnosis rate of TDR is to increase surgeons vigilance when they are confronted with patients with severe thoracicabdominal injury.The author gives a general review about the traumatic diaphragmatic rupture both at home and abroad and emphasize the main points of different diagnosis，principle and methods of treatment of TRD.
Key words：chest injury;diaphragmatic rupture;diaphragmatic hernia
创伤性膈肌破裂(traumatic diaphragmatic rupture，TDR)是临床上少见但严重威胁患者生命的创伤。1541年Sennertus[1]报道1例延迟性隔肌损伤形成胃疝的患者，首次报道了创伤性膈肌损伤。1886年Riolfi成功地进行了第1例膈肌破裂修补手术。此后直到1951年，Carter等[2]发表的病例分析才引起临床医生的重视并给出了TDR的确切定义。Williams等[3]在2004年的报道是目前该疾病最大规模的案例分析。虽然因外伤造成的膈肌损伤早在400年前就有报道，但到目前为止发病率仍不明确，有报道在严重胸腹部钝性伤患者中5%合并TDR，常见左侧膈肌破裂。因为该疾病缺乏典型的临床特征和可靠的诊断方法，并常为多发伤的一部分，容易造成漏诊和误诊。术前诊断率较低，早期正确诊断率低于50%[4]，有文献报道1例延迟诊断时间长达50年。约有30%的膈肌破裂患者死于膈疝引起的肠绞窄。随着现代交通运输的高速发展，此病的发病率有明显的增加趋势，应当引起广大临床医生的重视。
1 病因学、发病机制与解剖学特点
已报道TDR在主要的胸部损伤患者中占1%～6%[5]，左侧膈肌破裂更为常见，是右侧膈肌破裂的9倍[6]。TDR的伤因主要有2种，穿透性损伤和钝性伤，钝性伤时右侧膈肌破裂的发生率约为15%～24%，而左侧膈肌破裂发生率占70%～80%，5%～8%患者发生双侧膈肌破裂[7]，可能原因之一是因为肝脏位于右侧膈肌[8]。上腹部和下胸部的穿透性损伤均可导致膈肌破裂，凡第4肋至脐部的穿透性外伤，均有膈肌损伤的可能。此外还有报道产程中出现膈肌破裂[9]。
TDR是多因素和力量综合的结果，当胸部受到外力挤压时，膈肌变形产生剪应力，膈肌纤维受力不均衡，加上腹腔内脏器对膈肌的冲击及胸腹腔压力差骤升，超过膈肌的承受能力而引起膈肌破裂。有时脏器会通过破裂处形成膈疝，有时伤后并无膈疝形成，但由于压力阶差的增加(伤后用力呼吸)形成膈疝[10]。穿透性损伤造成的膈肌破裂通常较小，而钝性伤引起的膈肌破裂口有时较大。
2 临床诊断及进展
创伤性膈疝由于严重合并伤的掩盖、缺乏早期特异性症状和外科医生缺乏对膈肌破裂的警惕性常常造成漏诊和误诊。有趣的是，漏诊的TDR形成膈疝患者多为右侧，可能的原因是右侧膈肌损伤不容易被目前的检测手段发现，直到患者出现症状时才能诊断[11]。虽然目前手术探查仍是最终的诊断和治疗途径，但大量研究探索腹腔镜、胸腔镜、超声、CT、磁共振等方法用于TDR的诊断，已初有成效。
TRD诊断的主要根据。
2.1 外伤史及部位 TDR患者绝大多数有明显胸腹部外伤史，特别是第4肋平面至脐部的穿透伤。闭合伤时要注意询问暴力作用的部位和增加腹压的因素。有骨盆骨折时也应考虑到膈肌破裂的发生，周易冬等[12]报道了1例车祸后骨盆骨折合并创伤性膈疝的患者。
2.2 临床表现 TRD患者临床表现不特异，并常被合并伤的症状掩盖，该病较为典型的症状为呼吸循环障碍和消化系统症状并存。当患者出现以下症状时应高度警惕TDR：(1)胸部损伤同时出现上腹痛，并有恶心、呕吐等消化系统症状;(2)伤后出现进行性呼吸困难;(3)病情进行性加重，出现用其他原因不能解释的低血压、休克。
Grimes[13]将TDR分为3 期，即急性症状期、陈旧期(或慢性期、潜伏期)、绞窄期(或后期、嵌顿期)，其临床特征如下。
2.2.1 急性症状期 (1)胸腹部外伤后出现胸腹腔脏器受压症状并伴随明显的呼吸循环障碍;(2)左上腹、左下胸或左肩部疼痛，出现青紫和低血压;(3)有胃肠道梗阻的症状而腹部平软;(4)体检发现伤侧胸壁隆起，纵隔向对侧明显移位，伤侧叩诊为鼓音或实音，呼吸音减弱或消失;(5)影像学检查异常。约50%在伤后1周内确诊，临床上血胸和张力性气胸等易误诊。
2.2.2 陈旧期 (1)胸腹部创伤史;(2)胃肠道不全梗阻的表现和全身慢性消耗性改变;(3)患者下胸部、上腹部疼痛，进食后加重;(4)呼吸困难，患侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊、听诊异常，纵隔向健侧移位;(5)影像学检查异常。此种易形成膈疝，发生绞窄[14]。膈肌裂伤小者约有35%因伤后数周至数年无任何症状或轻微胸痛、上腹痛而误诊为消化性溃疡、胸膜炎、肺炎等。
2.2.3 绞窄期 可分为急性期绞窄和陈旧期绞窄2种：(1)上述急性或陈旧性膈疝的病情突然加重、恶化，甚至出现休克;(2)患者下胸部、上腹部疼痛剧烈，由阵发性转变为持续性;(3)消化道完全梗阻的表现，呕吐物带血性或有血性黏液便者;(4)短期内出现大量胸水，呈血性甚至为脓性，全身出现感染中毒症状;(5)影像学检查异常。85%在伤后3年以内出现。
2.3 影像学诊断 已报道术前TDR的确诊率仅为30%～40%[15]，因为症状和临床表现在急性和延迟的TDR患者之间有差异，而影像学也是不同的。多种方法被用于TDR的诊断，如单纯胸腹部X线检查、人工气腹联合X线检查、腔镜检查、腹部超声、钡餐、胸腹部CT和MRI[16]。然而已证实仅有X线检查、腔镜检查、腹部超声和CT可以有效地用于急性期的早期诊断。腹腔灌洗，可以同时探查其它腹部损伤，不推荐用于膈肌损伤的诊断，因为该方法存在较高的假阴性(20%)。
2.3.1 X线检查 胸片和胃肠造影是该病诊断的首选影像检查方法。单纯的X线检查方法显示可疑膈肌破裂的诊断率仅为20%～34%[17]。膈肌破裂伴有膈疝时典型的影像表现为：胸片发现胸腔内出现胃泡影或肠袢;胃肠造影发现重面造影剂的胃体翻入胸腔内，一旦出现这些征象即可确诊。但此影像均在伤后24小时出现，不利于该病的早期诊断。除此典型影像外直接的表现有：伤侧横隔上升，肋膈角模糊，心脏和纵隔移位，患侧肺不张等[18]。对于可疑患者，应严密观察病情变化，适时重复检查。
2.3.2 腹部超声检查 腹部超声是对X线检查一个有力的补充。虽然受肺部充气、肠腔含气和肋骨声影的物理限制，但是超声检查可以提供有关膈肌位置、膈肌完整性、临近胸壁或膈肌的疾病、腹腔脏器损伤和胸腹膜积液的有效信息。所以多发性损伤的急性期应行腹部超声检查，用于评价膈肌和腹部损伤。在某些病例中可在超声下观察到膈肌损伤，疝入胸腔的组织如肠腔、肝脏、脾脏和网膜可用多普勒超声检测到。心旁的疝气在超声心动图有时显示为心脏团块[19]。Blaivas等[20]报道了1例床旁超声诊断腹部钝性伤后的膈肌破裂。
2.3.3 CT扫描 胸、腹部CT检查是一个非常有用和可靠的评价膈肌损伤的工具[21]，因为它相对可以忍受并且时间较短，即使在严重创伤患者也可以应用。CT扫描可证实膈肌裂伤与胸腹腔脏器移位后的关系。Leoncio等[18]用CT诊断该病灵敏性可达92%，特异性为87%。CT影像显示膈肌损伤部位发生的空腔脏器膈疝，然而损伤的部位和类型影响了其CT扫描的效果。CT能显示膈肌损伤，如膈肌不连续，胸内腹腔内容物疝入、腹部内脏缢痕(颈圈征)[22]。孤立的大网膜疝入因其脂质特性在非增强CT易清楚的显示为新月形。CT显示不正常的肝轴向位置可以被看作是一个可能的间接右侧膈肌破裂肝脏疝入征象标志。24层螺旋CT具有更大的诊断意义，可以用来检测78%的左侧和50%的右侧膈肌损伤[23]。虽然CT可检测疝气伴发的并发症如胸腔积液、胸腔积血和肋骨骨折，但膈肌的完整性在CT标准轴上可能显示并不清楚。CT矢状面和冠状面的重建可能会比标准轴向图像有更好的可视化效果[17]。在成像时利用valsalva法增加腹内压可能有助于揭示隐匿或能够自行还原的疝气。多层CT比螺旋CT时间更短，特别是在急诊中非常重要，而且三维(3D)重建图像质量高，矢状面和冠状图像更清晰地揭示膈肌完整性。三维重建不仅增加图像质量还可以提供不同角度的观察资料。
2.3.4 MRI MRI因为检查时间较长，限制了它在急诊患者的应用，但是可选择性的应用于患者，特别是延迟诊断的患者，在T1加权向可清楚显示膈肌的前后部分以及疝入的内容物[24]。
2.3.5 其它：(1)透视：非肺及胸腔原因的纵隔摆动;(2)鼻胃管与注钡：根据鼻胃管走行确诊;(3)胃肠造影(稀钡)：借钡剂走行确诊;(4)人工气腹：如膈肌破裂气体可进入胸腔，即使由疝入胸腔的脏器阻塞了膈肌裂口无气胸形成，膈下也无半月形积气，注气量500～1000ml。
2.4 胸腔镜、腹腔镜 腹腔镜和胸腔越来越多的被用于诊断和修复膈肌损伤[25]以及腹内受伤。
3 治疗进展
TDR常合并其它脏器的严重损伤，故早期治疗应以抢救生命为重要原则，保持呼吸道通畅，给氧、镇痛，积极抗休克治疗。诊断确立后应尽早手术治疗，尽可能简化诊断手续，诊断与救治同步进行，在积极抗休克的同时，按照先重后轻的原则首选处理致命伤，一旦确诊，在改善患者一般情况的同时争取尽快手术，对破裂的膈肌均应进行手术修补，将疝入的内脏予以还纳。
对本症的手术途径有经胸、经腹和胸腹联合切口3种，对于3种手术途径的选择尚有争论。经胸切口便于处理胸内合并伤和膈肌修补，特别对于右侧的损伤，可以避开肝脏的影响;经腹切口损伤小，便于处理腹腔脏器，但是膈肌修补较困难，对于胸内形成黏连时的还纳、修复均有难度;胸腹联合切口便于操作、术野开阔，但创伤较大，影响膈肌的血运和功能，切断肋弓破坏胸廓的稳定性，术后易发生肋软骨炎。
有报道31例创伤性膈疝，其中20例采用经腹切口，除1例外，全部伴有需要手术修补的腹内损伤。其中25例急性膈疝，无1例需要开胸治疗伴随的胸部损伤。Waldschmidt等[10]报道了86例患者，65例采用剖腹探查后，仅1例需再行开胸手术，而15例采用开胸探查者，有7例需再行剖腹手术。但国内报道看法不一，Hanna等[26]报道1993～2006年中105例TDR患者，均采用剖腹探查术，6例需再行开胸手术，均为损伤心脏或大血管造成血流动力学不稳定的患者。张超玉等[27]报道32例创伤性膈疝患者，其中胸切口26例，经腹切口6例，治愈27例，死亡5例。死亡原因主要为创伤性、失血性休克2例，呼吸、循环功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例。王若天等[28]报道21例患者，18例经胸，3例经腹还纳腹腔脏器，均经手术治疗后痊愈。笔者认为急性右侧和有慢性创伤性膈疝宁选经胸手术切口，其余急性膈肌破裂和膈疝形成的病例宜选择经腹切口，以便能全面判断腹腔和膈肌损伤。严重胸腹创伤患者应做好可经胸或可经腹手术的准备。
膈肌的修复多采用中、粗丝线全层间断缝合或间断褥式缝合。急性期裂口多较整齐，对合良好，修复一般较易。陈旧期裂伤形成黏连或瘢痕化，修复较难。缺损较大时可利用心包、胸壁或胃底协助，也可利用绦纶片修补。
腹腔镜修补创伤性膈肌损伤和慢性创伤性膈疝近几年多有报道。Matthews等[25]报道17例急性创伤性膈肌撕裂或慢性创伤性膈疝，13例采用腹腔镜修补，4例选用开放性手术，腹腔镜修补效果较好，平均手术切口4.6cm，平均手术时间134.7分钟，平均失血量108.5ml，术后住院时间平均为4.6天。腹腔镜是急性创伤性膈肌撕裂和慢性创伤性膈疝修复的新的手术方法，临近或包括食管裂孔在内的大的创伤性膈肌损伤，腹腔镜是最适合的手术方式。
参考文献
[1]Schneider CF.Traumatic diaphragmatic hernia[J].Am J Surg，1956，91(2):290-294
[2]Carter BN，Giusef J，Felson B.Traumatic diaphragmatic hernia[J].Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med，1951，65(1):56-72.
[3]Williams M，Carlin AM，Tyburski JG，et al.Predictors of mortality in patients with traumatic diaphragmatic rupture and associated thoracic and/or abdominal injuries[J].Am Surg，2004，70(2):157-162.
[4]Meyers BF，McCabe CJ.Traumatic diaphragmatic hernia: occult marker of serious injury[J].Ann Surg，1993，218(5):783-790.
[5]Nursal TZ，Ugurlu M，Kologlu M，et al.Traumatic diaphragmatic hernias: a report of 26 cases[J].Hernia，2001，5(1):25-29.
[6]Lisa R，Walchalk MD，Stephen C，et al.Delayed presentation of traumatic diaphragmatic rupture[J].J Emergency Med，2008，5(1):1-4.
[7]Eren S，Kantarc1 M，Okur A.Imaging of diaphragmatic rupture after trauma[J].Clinical Radiology，2006，6(61):467-477.
[8]Shah R，Sabanathan S，Mearns AJ，et al.Traumatic rupture of diaphragm[J].Ann Thorac Surg，1995，60(5):1444-1449.
[9]Hamoudi D，Bouderka MA，Benissa N，et al.Diaphragmatic rupture during labor[J].International J Obstetric Anesthesia，2004，4(13):284-286.
[10]Waldschmidt ML，Laws HL.Injuries of the diaphragm[J].J Trauma，1980，20(7):587-592.
[11]Sliker CW.Imaging of diaphragm injuries[J].Radiol Clin North(Am)，2006，44(2):199-211.
[12]周易冬，彭殿松，张志庸.创伤性膈疝的诊断和治疗[J].现代外科，1997，3(3)：6-8.
[13]Grimes O.Traumatic injuries of the diaphragm[J].Am J Surg，1974，128(2):175-181.
[14]Carter BN，Giuseffi J，Feison B.Tramatic diaphragmatic hernia[J].Am J Roemtgenol，1951，65(1):56.
[15]Simpson J，Lobo DN，Shah AB，et al.Traumatic diaphragmatic rupture: associated injuries and outcome[J].Ann R Coll Surg Engl，2000，82(1):97-100.
[16]Eren S，Ciris F.Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches with review of the literature[J].Eur J Radiol，2005，54(3):448-459.
[17]Sadeghi N，Nicaise N，DeBacker D，et al.Right diaphragmatic rupture and hepatic hernia: an indirect sign on computed tomography[J].Eur Radiol，1999，9(5):972-974.
[18]Leoncio L Kaw Jr，MD， Bruce M Potenza， MD，et al.Traumatic diaphragmatic hernia[J].Images for Surgeons，2004，198(4):668-669.
[19]Airoldi L，Rizzotti M，Sarasso G，et al.False left atrial mass caused by hiatal hernia: a clinical case and review of the literature[J].Cardiologia，1998，43(6):635-638.
[20]Blaivas M，Brannam L，Hawkins M，et al.Bedside emergency ultrasonographic diagnosis of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma[J].American J Emergency，2004，22(7):601-604.
[21]Scaglione M，Pinto F，Grassi R，et al.Diagnostic sensitivity of computerized tomography in closed trauma of the diaphragm. Retrospective study of 35 consecutive cases[J].Radiol Med，2000，99(1):46-50.
[22]Masuo T，Mita Y，Dobashi K，et al.Diaphragmatic hernia with omental vessels delineated by computed tomography[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，1999，37(3):495-498.
[23]Scaglione M，Grassi R，Pinto A，et al.Delayed presentation of traumatic left-sided diaphragmatic avulsion: a case report[J].Acta Radiol，2000，41(2):165-166.
[24]Chen JY，Wong KS，Chao HC，et al.Congenital diaphragmatic hernia diagnosed by magnetic resonance imagine in late infancy: report of one case[J].Acta Paediatr Taiwan，2001，42(2):309-310.
[25]Matthews BD，Bui H，Harold KL，et al.Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic injuries[J].Surg Endosc，2003，17(2):254-258.
[26]Hanna WC，Ferri LE，Fata P，et al.The current status of traumatic diaphragmatic injury: lessons learned from 105 patients over 13 years[J].Ann Thorac Surg，2008，85(3):1044-1048.
[27]张超玉，杨志军，胡少宏.创伤性膈疝32 例分析[J].中国误诊学杂志，2005，5(5)：649-749.
[28]王若天，赵业志，蒋明，等.21例创伤性膈疝分析[J].首都医科大学学报，1999，4(21)：743-843.