【摘要】 寻找安全、简单、高效的治疗慢性泪囊炎的新方法。方法 采用经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术，治疗慢性泪囊炎43例50眼。所有患者被随机分为两组，一组应用羊膜，另一组未用羊膜。结果 术后随访3个月～2年，获得随访42例49眼；术中应用羊膜治疗慢性泪囊炎26例32眼，治愈率100%；术中未应用羊膜者17例18眼，治愈率89%。结论 经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎是理想方式，术中应用羊膜可提高治愈率，值得临床推广。
【关键词】 内镜 鼻腔泪囊造口术 慢性泪囊炎 羊膜
［Abstract］ Objective To look for a new method to treat chronic dacryocystitis.Methods 43 cases（50 eyes） of chronic dacryocystitis were treated with dacryocystostomy by endoscope.The patients had been pided into two groups randomly.One group applied amniotic membrane and the other one did not.Results Survey of 3 months to 2 years of 42 cases（49 eyes） was followed up after operation.26 cases（32 eyes） were treated with amniotic membrane and the rate of effect was 100%.17 cases（18 eyes） were treated without amniotic membrane and the rate of effect was 88%.Conclusion It is a good method for chronic dacryocystitis with endoscopic dacryocystostomy.Amniotic membrane can improve the curative rte and is Worthy of generalization.
［Key words］ endoscope；dacryocystostomy;chronic dacryocystitis;amniotic membrane
鼻、眼由于其解剖的相关性，在外伤、炎症、肿瘤等疾病的发生、发展和转归方面，紧密联系，形成了一门新型的边缘学科：鼻眼相关外科学［1］。在系统掌握鼻眼相关手术解剖的基础上，利用内镜探索经鼻进路完成鼻眼区域的部分手术［2，3］，使得一些眼科手术向微创、简单、并发症少且外型美观的方向发展。笔者从2003年起，开展了经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎，并不断改进以往术式，充分利用羊膜的特点，术中加以辅助治疗，旨在通过一种简单、安全的手术方式治疗慢性泪囊炎。现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共43例50眼，年龄11～55岁，平均38.7岁；男15例15眼；女28例35眼。病程最短3个月，最长为12年。伴随鼻腔病变，其中鼻中隔偏曲7例9眼，中鼻甲肥大4例6眼。术前均行泪道冲洗和泪道造影检查，根据泛影葡胺充盈情况了解泪囊大小，选择合适的病例，保证疗效。将所有慢性泪囊炎患者随机分成两组，行经鼻内镜泪囊鼻腔造口术。术中应用羊膜组26例32眼，术中未用羊膜组17例18眼。
1.2 方法 全部病例采用德国Storz公司生产的鼻内镜（0°视角）下进行。手术方法：患者取仰卧位头高30°，常规消毒铺巾，结膜囊以倍诺喜表麻，1%地卡因加0.1%肾上腺素棉片收缩及麻醉鼻腔黏膜，更换两次后在黏膜下注射2%利多卡因2 ml，在0°硬性鼻内镜引导下，于中鼻甲附着处前端，钩突为后界的鼻黏膜处用镰刀切除鼻腔外侧壁黏膜，范围10 mm×15 mm，暴露骨性鼻腔外侧壁，此时可见一竖形不规则骨缝，以小骨凿在骨缝前上下及前方做“〗”形凿开，前至前泪嵴，后到钩突前缘，再以咬骨钳咬除部分泪骨，呈现直径为10 mm×10 mm骨窗。但勿误入筛窦。经下泪小点插入探针至泪囊并顶起泪囊。在探针的指引下垂直切开泪囊内侧壁，再以镰状刀沿切口上下将泪囊内侧壁切开一个呈“U”形切口，向鼻腔内翻转。鼻腔泪囊造口后，泪囊探针可自下泪点进入而经泪囊到鼻腔，畅通无阻。防止骨孔闭锁的措施是将泪囊和鼻腔黏膜加以整复，经以下两种方式处理：（1）17例18眼将向后翻起的泪囊壁与鼻腔黏膜用1～2个银夹固定在一起；（2）26例32眼将羊膜预先平铺于泪囊与鼻腔黏膜交合处，然后再用银夹固定。
1.3 术后处理 术后出血极少，一般不需填塞，术后泰利必妥眼药水滴眼1周，鼻炎灵滴鼻液滴鼻每日4次，雷诺考特喷鼻每日1次；手术前三天，每日行泪道冲洗1次，冲洗液为加有地塞米松-庆大霉素的生理盐水。术后三天经鼻内镜下清除鼻腔内血痂、分泌物、水肿黏膜及肉芽等，并注意银夹及羊膜的固定情况。出院后1个月内每周复查1次，以后每1个月复查1次至痊愈。术后2个月造口处上皮化后去除银夹或待其自然脱落。
1.4 疗效评定标准 治愈：流泪、溢脓症状消失，冲洗泪道通畅；好转：溢脓消失，流泪减轻，泪道冲洗通畅；无效：症状无改善，泪道冲洗不畅。
1.5 统计学方法 采用组间t检验。
2 结果
43例50眼术后获得随访42例49眼，1例（非羊膜组）电话预约复查时告之未再有溢泪现象拒绝随访。随访时间为3个月～2年。两组疗效分析结果见表1。表1 两组临床疗效比较 注：两组治愈率相比差异有显著统计学意义，P＜0.001
3 讨论
慢性泪囊炎是眼科常见的慢性炎症，彻底治疗必须依靠手术。眼科常用鼻外径路鼻腔泪囊吻合术，但手术难度大，效果差，而且遗留瘢痕。经鼻内镜下泪囊鼻腔造口术由美国耳鼻咽喉科医生Mosher于1921年创用，以后临床上不断改进。McDonogh在1989年首先报道［4］，随鼻内镜在国内的推广应用，在鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术者逐渐增多，开创了慢性泪囊炎手术治疗的新途径。在鼻内镜下行此手术，增加了术野的照明，使手术操作更直观、更清晰明确，不仅无传统鼻外进路术后所遗留瘢痕，而且因解剖结构，经鼻内进路是泪囊手术最短捷入路，明显缩短了手术时间，不影响导泪功能。更重要的一点是慢性泪囊炎的病因中鼻腔上行性感染是常见的重要病因，该术式可同期处理慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲及中鼻甲病变等，减轻了患者分期手术的痛苦与经济负担。
熟悉中鼻道前房与泪囊窝的解剖关系，熟悉使用鼻内镜下鼻内手术技巧是手术成功的重要因素［5］。强调耳鼻喉科与眼科医师的密切合作非常重要。我院自2003年耳鼻喉科与眼科合作共实施经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎43例50眼。在手术方法和技巧上不断改进，针对术后局部创面修复时肉芽增生及瘢痕形成所致的造口处缩窄，以致封闭现象出现是术后最大的并发症，亦是导致手术失败，有效率降低的直接原因，我们提出了术中应用羊膜这一概念拟解决这一问题。
羊膜是胎盘的最内层，有一定韧性，无血管、淋巴管和神经组织。羊膜作为一种来源方便，取材容易和价格便宜等诸多优点的生物膜，在临床上应用越来越广。如覆盖烧伤后的创面，修补阴道缺损、血管溃烂、四肢溃疡、脾破裂的修补等［6］。眼科方面自1995年Kim和Tseng改良了羊膜的保存方法后，羊膜移植成为一大热点［7，8］。研究表明：羊膜可促进上皮愈合，维持正常上皮表型；通过抑制TGF-β信号传递系统来阻止正常成纤维细胞向原肌原纤维母细胞分化，从而抑制结缔组织增殖和瘢痕形成［9］；促进炎症细胞的凋亡；通过抑制蛋白酶来清除炎症细胞以减轻炎症和血管化［10，11］。综合考虑后，我们认为羊膜因含有厚厚的基底膜和大量的生物活性成分，将其移植到鼻腔黏膜与泪膜创面处，可起到一个良好的生物胶原支架作用，并且可作为基质替代物修复术后裸露创面。事实也证明了我们在术中应用羊膜治疗的慢性泪囊炎患者治愈率明显提高。
当然术中操作动作应尽量轻巧，以减少对周围组织的损伤。手术注意事项归纳如下：（1）泪囊在鼻内的投影，泪囊在鼻腔外侧壁的投影基本恒定，即中鼻甲前端，齐中鼻甲水平后界是钩突，配合探针可明确定位泪囊。（2）因鼻腔外侧骨壁孔术后3～5个月内逐渐缩小，故骨窗应达到足够大小，一般不应小于10 mm×10 mm。（3）可靠的固定方式是防止术后造孔闭锁的基本保证。我们改良的羊膜覆盖创面加银夹固定法简单、可靠，有充足的科学依据，提高了治愈率。（4）术后用含抗生素和激素的液体定期冲洗泪道，防止因感染与肉芽生长而导致粘连，影响疗效。
综上所述，鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术是一种效果良好的治疗慢性泪囊炎的手术方式，它需要耳鼻喉科及眼科医师的共同配合，以娴熟的内镜技术作为保障。该术式具有组织损伤小、操作简单、快捷、直观、并发症少、疗效高等优点。另外由于羊膜在术中的巧妙应用，将此术式更加精确化、可靠化，明显提高了治愈率。该术式前景广阔，值得临床推广。
参考文献
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