作者：杨光明，孟镔，张智，盛望望，王超
【关键词】 食管癌手术；吻合口瘘；防治
近几年来，食管癌已成为消化系统中的最常见恶性肿瘤，而吻合口瘘是其最严重发症之一，不仅引起患者住院时间延长、经济费用增加，而且容易引起胸腔严重感染、脓毒症、多器官功能衰竭而致死亡［1］。因此，降低吻合口瘘的发生率和死亡率一直是胸外科医生努力探讨的问题。本文共收集食管癌患者256例，术后吻合口瘘18例。现将食管癌术后吻合口瘘防治的临床分析报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组18例，男12例，女6例。年龄28~75岁，平均年龄46岁。胸上段食管癌2例，胸中段5例，胸下段8例，贲门癌3例。左胸入路5例，右胸入路13例。主动脉弓下吻合11例，弓上吻合7例。吻合口瘘均发生在术后2~9 d，经B超定位、口服美蓝并胸穿等检查后确诊。
1.2治疗方法本组7例患者吻合口瘘发生于术后2～3 d，感染中毒症状轻，B超定位及CT提示包裹性胸腔积液，采用保守治疗。给予禁食，胃肠减压，TPN支持，抗感染及胸腔引流。另11例患者8例瘘发生于术后3～6 d，3例瘘发生于术后7～9 d，中毒症状明显并发心律失常，X线检查提示有大量胸内积液，CT和B超定位提示非包裹性，给予保守治疗无效；10例24 h内无明显好转行二次手术，1例经3～4 d保守治疗病情无好转再次手术。术后TPN支持，10 d后改为鼻饲。
2结果
2例65岁以上高龄患者行二次手术，2 d后突发心衰经抢救无效死亡，死亡率为11.1%，其他16例患者均治愈。1例二次术后保守治疗3 d后再次手术，二次瘘再发率9.1%。
3讨论
3.1吻合口瘘发生的原因吻合口瘘发生的原因，目前国内外普遍认为与手术者吻合技术的熟练程度、吻合口周围感染、吻合口血供不良等因素有关，即吻合口瘘的发生是综合因素作用的结果，不仅与手术者操作的技术高低和术式有关，其余各因素也有相当大的作用。术后过早拔出胃管、过早进食也将大大增加吻合口瘘发生的可能性。不能充分保障术后营养，机体动员自身储备，吻合口生长必然受到影响，也必然增大发生吻合口瘘的可能性。使用吻合器吻合时，操作不熟练、部分吻合钉脱落也是发生瘘的主要原因。
3.2吻合口瘘的预防预防重在手术方法的改进和技能的提高。整个手术过程中，其他人员的协调配合也至关重要。保护吻合口的血供和减低吻合口的张力也是必不可少的。本文认为应从以下几个方面予以重视：①手术操作动作要轻柔、细致，粘膜、肌层对合良好；缝合线粗细适当，吻合时应注意“三等”，即等边距，等针距和等周径，使吻合口达到松、通、空。②食管、胃的粘膜要正常，无缺损及糜烂，无水肿、血肿，血供良好。③一次性吻合器使用以来，吻合口瘘的发生率高低报道不一。有报道其发生率可高达17%，致死率高达42%［2］。使用吻合器进行吻合时，激发前应检查吻合钉有无缺损，激发时速度应快，激发完毕后应检查切割是否完全，吻合钉是否钉合，有无脱落。④吻合完毕常规将空肠浆肌层和食管纤维肌层间断缝合，使吻合口包埋，并将吻合口旁空肠浆肌层和膈肌腹膜缝合数针减少吻合张力，吻合口喷涂生物蛋白胶能更好地预防瘘的发生。临床实践证实，生物蛋白胶具有明显的促进凝血和血块收缩的效应，因而对机体具有吻合、止血、护创等作用。
3.3吻合口瘘的治疗 对于吻合口瘘的治疗方法，一直存有不同观点，有文献报道，认为经保守治疗多数能够治愈。吻合口瘘发生在术后3 d为早发瘘，中毒症状轻，易控制；超过7 d发生的为迟发瘘，中毒症状重，易恶化。对于早发瘘患者，应采取保守治疗，短期治疗无效时，应果断采取二次手术治疗；对于迟发瘘患者，多采取保守治疗［3］。总之，降低吻合口瘘的发生率，关键在预防。如已经出现吻合口瘘，应以积极的态度正视之，采取积极有效措施降低吻合口瘘的病死率，尽最大努力挽救病人的生命，改善病人的生活质量。
参考文献
1］ 王雷，杨英祥，张爱萍，等．食管胃单层机械吻合112例临床研究［Ｊ］.中华肿瘤杂志，1997，19（1）：18．
［2］ 郑娟瑛.OB吻合胶在外科手术中的应用［J］.浙江西医结合">中西医结合杂志，2000，10（7）:24.
［3］ 袁华，刘龙碧，谭红莉，等.恶性食管癌合并气管瘘成功置入食道近端覆膜支架一例报告［J］.局解手术学杂志，2003，12(2)：117.（编辑：侯晓宇）