Gamma钉内固定治疗股骨粗隆骨折的护理体会

【摘要】 目的 探讨股骨颈粗隆间骨折实行Gamma钉内固定的护理体会。 方法 针对2007-2008年60例行股骨颈粗隆间骨折手术的患者，从以下几方面进行手术前后护理: 1.术前引导沟通做好心理护理及安慰。 2.做好手术前的各种准备。 3.术后密切观察病情，肢体正确姿势的护理。4.术后肢体功能锻炼的指导。 5.预防并发症的护理。 结果 60例手术患者1-2周下地活动，6-18个月随访，除1例骨折移位，2例复位不理想，1例术后继发股骨颈骨折外其他无一例并发症的发生，手术效果非常满意。 结论 对Gamma钉内固定治疗股骨颈粗隆间骨折术前、术后患者进行正确合理的护理是减少并发症、提高手术成功率的重要保证。
【关键词】 股骨粗隆间 骨折 Gamma钉 观察 并发症 护理
　　股骨粗隆间骨折是老年人骨科的常见病、多发病。随着人口发展的老龄化，与骨质疏松密切相关的股骨粗隆间骨折的发病率也随之提高。早期手术治疗已被人们逐渐接受，它可使患者早期下地活动，减少长期卧床引起的并发症。自Gamma钉问世以来，已逐渐显示出在治疗股骨粗隆间骨折方面的优势，近年来国内外亦有相继报道[1]。2007年-2008年用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折60例病例，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
　　1.临床资料
　　1.1一般资料：
　　男性36例，女24例。年龄最小54岁，最大86岁，平均年龄64.3岁。骨折类型按Even’s分型:Ⅰ型骨折4例，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折34例，Ⅳ型骨折12例。Ⅰ型、Ⅱ型属于稳定性骨折，Ⅲ型、Ⅳ型属于非稳定性骨折，本组稳定性骨折14例，非稳定性骨折46例。
　　1.2手术方法：
　　手术采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引手术床上，在C型臂X光机透视监视下闭合复位，健侧下肢固定在屈曲外展位，患侧肢体放置在牵引杆上，脚固定在鞋套上。一般通过牵引及内收患肢患髋即可使骨折复位。接着，在大腿外侧大粗隆上方做一5-6cm的切口，然后在大粗隆顶点用菱形锥钻孔，穿入髓腔，经过该孔按从小到大扩大髓腔，进钉处髓腔应常规扩大至18cm。根据X光片选择粗细适当的Gamma钉。对选用远端直径为12mm的，钉子插入时，必须用手插入，可加入旋转力。在C型臂X光机监视下插入股骨头颈拉力钉，反复观察，确认其位于股骨颈中央或稍低，钉尾应留于皮质外5mm。位置满意后拧入2枚远端交锁钉，可以防止骨折远端旋转。对稳定性骨折患者，术后5-7天在床上主动伸曲患膝及髋，并做肌肉收缩练习，第二周扶拐离床活动，非稳定性骨折离床活动延长至3周，3个月完全负重活动。
　　1.3结果:
　　随访时间最长18个月，最短6个月，平均12个月，全部达骨性愈合，所有病人术后未出现感染及脂肪栓塞。平均手术时间1.5小时，术中出血不多，术后不放引流，均未输血。并发症:骨折移位1例，复位不理想2例，术后继发股骨颈骨折1例。关节功能优良率为86.7%[2]。
　　2. 护理
　　2.1术前护理：
　　2.1.1心理护理:患者普遍存在恐惧、焦虑心理，又因为多发生在60岁以上老年人，对治疗持怀疑态度，反应消极，对疾病认识不足，对术后康复知识的了解及支持度低，对预后缺乏信心，且多有抗拒手术的心理。根据患者的具体情况，制定周密详细的个性化护理方案，针对性做好心理护理。首先要建立良好的护患关系，主动关心患者，通过和蔼的态度，亲切的语言，精湛的技术，取得病人的信任。术前应详细介绍手术的必要性、方法、优点、成功率，与患者建立起融洽友好的关系。通过沟通和交流，鼓励病人表述思想情绪的变化，有的放矢地进行心理疏导。向病人介绍成功的病例，帮助其消除思想顾虑。解除其恐惧感，对手术充满信心，取得配合。
　　2.1.2一般护理:因为多老年病人，自理能力下降，反应迟钝，活动不便，其多合并内科疾病。
所以护理人员应勤巡视病房，给病人生活上照顾，满足其基本的生活需要，增加病人舒适感。另外应保证患者充足的睡眠， 建立规律的生活习惯，定时进餐，给予高热量、高蛋白、高维生素、富含铁剂，易消化清淡饮食，保证营养素的供给。鼓励病人多饮水防泌尿系感染，增加膳食纤维，保证大便通畅，防止便秘。同时鼓励患者参加一些力所能及的活动，了解术前锻炼有助于提高患者的肌力，指导患者掌握正确的活动方法，如足背曲与蹠曲用力伸展收缩小腿肌肉，用力伸膝收缩股四头肌，伸屈踝、膝、髋关节及被动按摩等。
　　2.1.3术前准备:术前6小时禁食，4小时禁水，术前1小时为手术区备皮，测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，术前半小时给鲁米那纳0.1，阿托品0.5mg肌肉注射。 　　 2.2术后护理:
　　2.2.1患者回病房后，去枕平卧6小时，头偏向一侧，详细了解术中情况。出血量，观察切口敷料的渗血情况，监测生命体征变化，如有血压下降、心率减慢、头晕、恶心、呕吐等硬膜外麻醉引起的不良反应，应及时通知医生处理。
　　2.2.2体位：患者平卧，不要侧卧，患肢“T”型鞋固定，患肢保持外展15度，足尖向上，防止患肢内收、外旋[3]。也可在病人两腿之间放一枕头以防内收。嘱病人患肢不要做盘腿动作，患者大小便时应双手平拖整个髋部和大腿上段，保证骨折手术部位的稳定，防止钉子脱出。
　　2.2.3压疮的预防及护理：保持床铺的清洁、干燥、无渣屑，协助病人定时翻身和按摩，翻身时避免推、拉、拖等动作，防止患肢内收、外旋，每2小时翻身一次，按摩受压部位并涂凡士林，形成封闭性油膜。
　　2.2.4深静脉血栓形成的预防及护理：抬高患肢，促进静脉回流。在术侧肢体下方垫适当厚度软枕，使髋、膝关节稍屈曲。术后早期积极活动，进行患肢肌肉收缩、锻炼，髋、膝、踝关节被动按摩，有利于静脉回流，减少深静脉血栓发病率。下肢血运的观察：肢体肿胀的程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉可反映下肢静脉的回流情况。术后切口周围轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端发展的凹陷水肿伴浅静脉充盈，皮肤青紫及潮红，多为静脉淤滞所致[4]。因此术后认真听取患者的主诉，对比观察双下肢肤色，肢端有无剧痛、麻木、皮温降低、苍白或青紫等征象，有无肢端甲床血液充盈时间延长，脉搏减弱或消失等动脉血供受阻征象，如有异常及时报告。预防性抗凝治疗，术后脐周皮下注射低分子肝素钙0.4ml，一天一次，连用7天，以防患肢深静脉血栓形成。
　　2.2.5功能锻炼：术后应鼓励患者早期在床上活动，头三天的运动为踝关节主动屈伸练习，以减少肌肉萎缩，关节粘连。疼痛减轻后即开始进行股四头肌和臀大肌的等长收缩练习，每个动作保持收缩状态5秒，放松5秒，以保持肌肉张力，同时促进血液循环。术后5-7天在床上进行髋、膝关节屈伸练习，逐步由起初的被动向主动加辅助、到完全主动练习过渡。上肢肌肉的练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能正确地使用拐杖及其他助行器。根据病人体质情况，术后2周可指导并帮助病人扶双拐下地，因患者不负重，护士必须在旁保护以防跌到。3个月方可完全去拐，负重活动。功能锻炼的原则：循序渐进，以主动为主。但早期肌肉以被动活动为主。全身和局部情况兼顾锻炼患肢活动的同时配合全身活动，有利于减少并发症如肌肉萎缩、废用综合征等的发生。
　　3. 讨论
　　股骨粗隆骨折实行Gamma钉内固定，是按照其稳定程度选择合适治疗方案的。通过闭合手术过程完成，组织损伤与暴露少，手术时间短，加之患者多属老年人，骨质疏松、髓腔较宽，多数不需扩髓。因而出血量较少，减少了感染机会，且保留了在骨折愈合过程中起重要作用的骨折处血肿，加快了骨折愈合的速度。同时积极的复位内固定和早期功能锻炼是治疗成功的关键。手术治疗可以使患者早期下地活动，减少长期卧床引起的并发症，提高患者生活质量，减少护理负担，已逐渐被人们接受。做好患者术前心理护理，对髋、膝、踝关节正确活动指导，可以提高病人肌力，有助于手术开展。做好术后患肢早期肌肉收缩锻炼，加强切口处及肢端血运观察，防止深静脉血栓形成。做好术后功能锻炼，如髋、膝、踝关节主动屈伸练习，股四头肌、臀大肌等长收缩练习，可以减少肌肉萎缩、废用综合征等并发症的发生，使患者顺利康复，是提高手术成功的重要保证。
参 考 文 献
[1]陈铁峰. Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折.基层医学论坛，2006（9）：016.
[2]郭辉、苏赤. Gamma钉与动力髋螺钉治疗股骨粗隆部骨折的疗效分析.医学临床研究.2006（6）050.
[3]朱卫成等.Gamma钉治疗高龄股骨粗隆部粉碎性骨折28例.广西医学.2005（6）033.
[4]陆凯等. Gamma钉治疗股骨粗隆周围骨折常见并发症的原因分析及处理.骨与关节损伤杂志.2002（6）040.